一例犬胆汁性腹膜炎病例报告

病例基本信息
    贵宾犬（妮妮），8岁，雌性已绝育，4.86kg。

就诊原因
    5天前呕吐，精神沉郁，在当地医院治疗未见好转，转诊。

病史
    5天前开始出现呕吐，食欲轻度减退，精神轻度沉郁（QAR）。在当地医院查出肝酶升高，对症治疗后发现腹围增大并出现“祈祷样”姿势。近期未有外伤史。

体格检查
    精神轻度沉郁，安静，警觉，对外界刺激反应良好。可视粘膜粘滞、轻度黄染、充血，毛细血管再充盈约1秒，皮肤弹性轻度下降，估脱水5-8%。腹围未见明显增大，冲击叩诊未见波动感，腹部触诊敏感，有疼痛表现。BCS 3/5，T=38.6℃，HR=150次/分，RR=24次/分。体格检查未见其他明显异常。

鉴别诊断
    急性溶血、肝实质病变、胆道系统疾病、胰腺炎。

诊断计划
    实验室诊断（血常规、血清生化）、影像学检查（腹部X线片，必要时进行腹部超声检查）；若存在腹腔积液，进行体腔液分析。

实验室检查

血常规检查结果

血清生化结果

    血常规未见明显异常。血清生化可见明显的GGT、ALP升高，升高的幅度分别大于参考范围上限的5倍和20倍，TBIL轻度升高，这些指标的变化提示胆汁淤积。ALT仅轻度升高，白蛋白水平也在参考范围内，可以排除肝功能异常；血常规检查结果显示红细胞在参考范围内，这提示黄疸主要由肝后性因素所导致，即存在胆道系统病变。

影像学检查

患犬腹部X线平片

患犬腹部超声图像

腹部X线片侧位观
    可见腹膜腔整体的浆膜细节丢失，提示存在腹膜腔积液、广泛性腹膜炎或者散播性腹膜腔肿瘤。犬营养状况良好，不存在腹膜腔脂肪含量少所引起的浆膜细节不清的情况，腹膜后间隙中的浆膜细节良好可以印证这一点。

腹部超声
    图A所示为胆囊与部分肝脏影像，可见胆囊充盈不良，腔内有产回声性内容物，胆囊壁毛糙并呈“双边征”，胆囊整体轮廓不规整，胆囊周围软组织回声增强伴积液（积液未在A图显示），这些征象提示存在胆泥淤积、胆囊炎，并强烈提示存在胆汁泄漏的可能性。图B所示为中腹区的纵切图像，“＊”所示为产回声性液性暗区，提示腹膜腔积液，箭头所示为游离于腹膜腔积液中的产回声性团块，可见其内部呈放射状，该团块与胆囊粘液囊肿性的胆泥的超声影像相符。该影像的出现进一步佐证了胆囊破裂且患犬发生了胆囊粘液囊肿。

附加检查

腹膜腔积液分析

    从积液的比重、蛋白质含量和有核细胞计数结果来看，积液的类型属于渗出液。积液中的胆红素浓度显著高于血清中的胆红素浓度（积液胆红素浓度大于血清胆红素浓度2倍以上），说明该积液为胆汁性渗出液。提示出现了胆汁泄漏。这与影像学检查的结果向吻合。

诊断结论
    胆囊粘液囊肿致胆囊破裂，并引起胆汁性腹膜炎。

治疗计划
    胆汁性腹膜炎属于急腹症的一种，需要进行紧急处理。犬术前体况相对较稳定，符合手术要求，因此在就诊后的4小时进行开腹探查。术中发现腹膜腔大量淡黄色积液，在积液中发现游离的胆囊内容物。胆囊外观充盈肿胀，并与周围的软组织发生黏连。腹膜整体潮红，轻度黄染。在确认总胆管通畅后，行胆囊切除术；再使用温等渗晶体液进行腹膜腔冲洗直至冲洗液清亮。患犬术后住院，住院期间主要进行液体疗法、抗生素治疗、疼痛管理、肝胆支持治疗和营养支持等手段。并于术后第4天出院。

病例转归
    犬住院期间出现严重的白细胞增多症，经抗生素治疗后有所好转。术后第4天精神状态良好，饮食欲良好。黄疸消退。术后第12天拆线时血常规恢复正常，其它未见明显异常。术后30天电话回访，犬状态良好。

讨论
    胆汁性腹膜炎是胆汁刺激腹膜腔而产生的炎性反应。以往常见的病包括穿透性创伤、胆道堵塞、炎症或者感染。近二十年来，胆汁性腹膜炎作为犬胆囊粘液囊肿的一种严重并发症，被越来越多的文献所报道。据文献报道，患胆汁性腹膜炎的动物的体征与患肝外胆管疾病的动物相似。常见的临床症状包括沉郁、厌食、呕吐、黄疸、腹痛和腹围增大；但是，不同个体的临床表现可能相差甚大，轻者可能只出现轻度的食欲减退、精神沉郁和呕吐，重者可能出现严重的休克并死亡。临床症状的严重程度主要受潜在的病因、动物自发病到就诊的时长以及是否出现败血性腹膜炎等因素有关。胆汁性腹膜炎最常见的血常规异常为白细胞增多症，严重者可能出现核左移，有资料显示，患胆汁性腹膜炎的犬，术后存活者的白细胞计数和杆状嗜中性粒细胞的计数要显著低于非存活者。血清生化最一致性的变化为胆红素浓度升高和碱性磷酸酶活性升高，这见于90%以上的病例。本病例的临床症状不明显，其血常规和血清生化的异常与文献报道基本一致。
    胆汁性腹膜炎的确诊须进行腹腔液化验。胆汁性腹膜炎的积液具有渗出液的特征，包括蛋白含量高、比重高和有核细胞计数高；细胞学检查以嗜中性粒细胞为主，若发现微生物，则提示存在败血性腹膜炎。最具有确诊意义的指标为积液中胆红素的浓度显著高于血清胆红素浓度（一般以前者至少超过后者2倍为诊断依据）。本病例的腹腔液化验结果符合胆汁性性腹膜炎的特征，其胆红素浓度也显著高于血清胆红素浓度（前者超过后者的18倍）。
    影像学诊断仍是目前诊断肝外胆管疾病的重要手段。腹部X线片中出现浆膜细节丢失以及腹部超声发现胆囊周围软组织回声增强伴局灶性或广泛性产回声性腹腔积液高度提示存在胆囊破裂。而胆囊破裂的犬，最常见的潜在病因为胆囊粘液囊肿和细菌性胆囊炎。在腹腔积液中发现游离的粘液性胆囊内容物可确诊存在胆道破裂和胆汁性腹膜炎。这些特征在本病例都得到了体现。
    本病例的胆汁性腹膜炎是由胆囊粘液囊肿导致胆囊破裂所引起。犬的胆囊粘液囊肿是近几十年逐渐被认知的疾病。发生胆囊粘液囊肿时，胆囊内容物将挤压胆囊壁，导致胆囊壁出现坏死并最终破裂。关于胆囊粘液囊肿的致病机理到目前尚未完全清楚。假定的致病因素包括胆囊蠕动性异常和胆固醇、脂肪代谢紊乱。一度认为喜乐蒂牧羊犬等易发品种的ABCB4转运基因突变与胆囊粘液囊肿的发病有关，但近期的研究否定了这一观点。患内分泌疾病，尤其是肾上腺皮质机能亢进和甲状腺机能减退的犬，其发病率要显著高于其他普通犬。好发品种包括喜乐蒂牧羊犬、可卡犬、迷你雪纳瑞犬和腊肠犬等小型-中型的犬；老年犬易发（3-17岁，中值为10岁）。无性别差异。临床症状无特异性，与其他类型的肝外胆管疾病的表现相似。
    胆囊粘液囊肿的首选治疗方案为手术切除胆囊，但围手术期死亡率可高达20%-40%。内科保守疗法可能有效，但目前成功的案例报道非常有限，只有一篇文献报道了使用药物成功治疗2例犬的胆囊粘液囊肿，所使用的主要药物为S-腺苷甲硫氨酸和熊去氧胆酸。但必须指出的是，报道的2例犬均存在甲状腺机能减退，且治疗周期均在3个月以上。

主要参考文献
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