一例犬隐睾伴发前列腺囊肿的诊断与治疗的病例报告

导读：
    前列腺囊肿是指前列腺内或附着于前列腺处出现的一个非腐败性的、充满液体的腔。血源性细菌或感染侵入前列腺囊肿后可导致前列腺脓肿。患前列腺囊肿的犬通常为未去势的中型至大型犬。临床症状可能包括痛性尿淋漓、血尿、排尿困难、里急后重和尿失禁。伴有脓肿的犬同时还表现出全身性疾病症状，包括嗜睡、发热、腹部疼痛和厌食，并且可能出现后肢僵硬和水肿。如果脓肿破裂，可能出现腹膜炎、休克和死亡。本人在临床诊疗中遇到过多例犬前列腺囊肿的病例，现将其中一例较为严重的病例进行报告如下：

1.病例概况
    苏格兰牧羊犬，公，未去势（双侧腹腔内隐睾），7岁，28KG，免疫良好，平时主要饲喂犬粮，每月进行体内外驱虫。最近半个月出现尿频，间歇性血尿，尿淋漓的现象，尤其就诊前两天出现尿闭现象。

2.现病史
    该犬半年前发现小便淋漓、尿中带血，主人在家喂过抗生素之后，小便变清亮且比较通畅。最近半个月又出现尿频，间歇性血尿，尿淋漓。

3. 既往病史
    该犬免疫完全，平时主要以犬粮为主。以前没有患过其他疾病，双侧腹腔内隐睾一直未做去势手术。

4. 临床检查
    体温：38.8 ℃
    听诊：心率120次/分，心音正常。
    视诊：呼吸次数30次/分。
    触诊：腹后部膀胱区肿胀明显，尿液大量潴留。直肠指检前列腺不对称性增大并且患犬有疼痛表现。

5. 实验室检查

5.1血常规检查

    从表1红细胞比容降低、血红蛋白降低，说明动物有贫血表现。白细胞增多，说明机体存在炎症感染。

5.2生化检查
    表2中生化结果可见各项指标都正常，该犬身体无明显异常。表3中钠离子稍低，可能影响不大。

5.3尿常规检查
    尿常规结果显示尿液存在明显的潜血，存在少量管型，比重偏低，镜下可见多种上皮细胞。其结果如表4所示。

5.4 前列腺囊肿穿刺液检查
    B超引导下对前列腺囊肿进行穿刺取样进行检查，穿刺液中见鳞状上皮，移行上皮细胞，少量肾上皮和胆红素结晶，还见白细胞和红细胞，具体检查结果如表5。

6. 影像学检查

6.1 DR检查
    DR显示红色箭头指向肿大的前列腺，前列腺内有黑色的低回声的暗区。

6.2 B超检查
    双侧睾丸不对称性增大，肿瘤化（纵膈结构缺失）。前列腺实质囊肿（不排除感染形成脓肿），与尿道无关，囊肿区位于尿道背侧区及包绕尿道的左右两侧区。膀胱极度充盈，导尿约2500ml，导尿后腔内未见异常。双肾盂扩张（与肾后性梗阻相关）。右侧隐睾约3.02×2.81cm（纵膈尚可辨认）。左侧隐睾正常形态缺失，大小约11.8×5.89
cm。

7. 诊断
    通过临床检查，结合临床症状，最终通过影像学检查确诊，诊断结果为前列腺囊肿，睾丸肿瘤化。

8. 治疗方法
    建议实施前列腺摘除术合并公犬隐睾去势术。

8.1 术前准备
    术前应对脱水、电解质平衡和酸碱代谢异常进行纠正。提前一天禁食禁水，手术前需要进行导尿处理。术前放置静脉留置针，建立静脉通路。

8.2 麻醉与保定
    阿托品0.025mg/kg肌肉注射麻前给药，5分钟后10%丙泊酚4mg/kg体重缓慢静脉推注诱导麻醉。插入气管插管，实施异氟烷吸入麻醉。仰卧保定，常规剃毛消毒术部隔离。

8.3 手术方法
    a、沿头侧腹正中线切开皮肤和进行包皮旁皮肤切开，向后切开到耻骨前缘。首先进行公犬腹腔隐睾去势术，再进行前列腺摘除术；
    b、通过后部的腹中线剖腹手术和耻骨切开术（见图7），暴露前列腺（见图8），放置一个导尿管；
    c、向前牵引膀胱，并使用固定线固定。用无菌的注射器往前列腺周围脂肪组织打气（如图3），便于从前列腺纤维囊上分离外侧蒂和前列腺周围的脂肪（见图4），注意不要损伤背部血管神经丛；
    d、结扎和电凝止血法控制出血，将血管在前列腺附近结扎、切断；
    e、同样将输精管也在前列腺附近双重结扎后切断，将前列腺在其头侧部尽可能远离尿道实施切断；
    f、在尿道切除部分的头侧和尾侧分别做2根牵引线来固定位置；
    g、在前列腺头侧和尾侧尽可能的靠近前列腺的位置，实施尿道环状切除（见图9）；
    h、避开膀胱三角和膀胱颈，插入双腔导尿管，在断端两侧进行定位缝合，尿道断端进行连续缝合（见图10），确认吻合部位确实密闭；
    i、创口肌肉腹膜做连续缝合，创口皮肤做结节缝合，创口消毒，涂抹红霉素眼药膏； 
    j、关闭麻醉，术后连续消炎5—7天，将尿道的导尿管再留置5-7天。

9. 组织病理学检查
    切除的睾丸肿瘤送检做组织病理学检查，进行肿瘤的鉴别。肿瘤如图5、图6所示。病理检查学结果见附件1.

10. 预后
    严重的病例需进行前列腺的全切除手术，但是该手术有严重的并发症，且手术难度较大。常出现尿道吻合处的狭窄或吻合部漏尿引起腹腔感染的情况。前列腺切除过多可能引起逼尿肌松弛、尿失禁或膀胱缺血。苯丙醇胺对于尿失禁有效，症状通常在8周之内消退。及早的去势手术是有效预防该病的办法。
    附件一：病理申请报告单

    精原细胞瘤源于睾丸的生殖细胞，通常发生在隐睾和阴囊睾丸，通常是单生的，也可能是多发或双侧的。常与其他类型的肿瘤同时存在。精原细胞瘤很大，可以占据大部分的睾丸组织。病犬很少出现雄性雌性化和发生转移。

11. 讨论

11.1前列腺的术部解剖
    前列腺开始于尿道，完全包绕膀胱颈。4岁以下犬的前列腺通常位于耻骨边缘的骨盆腔内，并在青春期逐渐增大，进入腹腔。动物成熟时前列腺的大小有很大改变。前列腺由纤维肌性组织包裹，且由突出的背中部沟分为两叶。背沟深入前列腺实质形成中隔。前列腺腹外侧的表面包裹着脂肪垫。实质软组织由管泡状腺分成小叶，经小导管进入前列腺步排空。输精管进入前列腺的前背侧表面，经后腹面进入精阜出的尿道。从横断面观察时，血管和神经（骨盆神经和下腹神经）位于外侧蒂，在2点和十点的位置进入前列腺。前列腺动脉从泌尿生殖道动脉（髂内动脉的分支）分出，并供给输精管、尿道、膀胱、输尿管和直肠。腹下神经（交感神经）和骨盆神经（副交感神经）行脉管走向，对排尿频率和连续性很重要。阴部神经分支沿尿道腹侧的表面延伸到膀胱颈。阴部神经支配尿道括约肌外的骨骼肌。髂淋巴结引流入前列腺。

11.2 概况和病理生理学
    实质性前列腺囊肿发生在前列腺实质内，或者和前列腺实质有关。本病在犬常见，且可能和良性的前列腺增生有关。本病的病因并不清楚，但有些是先天性的。（睾丸）支持细胞瘤和外源性雌激素刺激可引起鳞状上皮化生，使管腔闭塞，因此分泌物出现淤积，发生进行性的腺泡膨大。囊肿变大后出现凝结，并被致密的胶原包裹从而能够形成表壳硬化。小囊肿常聚合形成大的囊肿，整个腺体中部都能发现典型的实质性囊肿。组织学检查发现，可实质性前列腺囊肿被紧密的上皮细胞（过渡期上皮细胞、立方形上皮细胞、鳞化生上皮细胞）包围，且囊肿腔内充满了分泌物和细胞碎片。
    相比之下，前列腺周围囊肿比较少见。前列腺周围囊肿与前列腺相邻或相连，但很少和前列腺实质相连。他们可能起源于前列腺囊，这是一种来源于苗勒氏的管道系统的胚胎期结构，且和前列腺背中线相连。这些囊肿通常很大，可延伸到会阴窝或腹部。他们可能转移并具有压迫临近内脏器管。前列腺周围囊肿内常充满了淡黄色到桔红色的液体；若有出血，囊肿内容物呈红褐色。在组织学方面，前列腺周围囊肿的壁类似于前列腺实质囊肿的壁。一些囊肿壁会发生钙化。前列腺囊肿可能发展为感染或脓肿。

11.3 诊断

11.3.1临床表现

11.3.1.1发病特征  前列腺囊肿常发生于老龄、未去势的雄性动物。大型犬常见此病。

11.3.1.2病史 
    在犬，直到囊肿大的足够可以引起直肠、膀胱、尿道的阻塞时，才会表现出临床症状。会阴的突出和腹侧的膨大有可能由囊肿引起。临床表现有：精神沉郁、食欲不振、痛性尿淋漓、排尿困难、尿失禁、里急后重和血样阴颈排出物。

11.3.2体格检查
    体格检查发现前列腺囊肿和前列腺增生很类似。但是前列腺周围囊肿基本上无临床症状、触诊有波动感，有时会引起腹部膨胀。体格检查的最常见结果是发现有可触及的腹部肿块。无菌性的前列腺囊肿不会引起疼痛。触诊患病动物的阴囊和睾丸，可发现有肿块、肿大、敏感性升高等症状，所以这些都显示有睾丸支持细胞癌。触诊会阴部看有无疝的存在[1]。

11.3.3 X射线检查和超声波检查
    如果没有膀胱尿道的造影检查照片，要鉴别前列腺囊肿、前列腺周围囊肿和充满尿液的膀胱是很困难的。通过X射线平片可以发现前列腺或囊肿壁的钙化。超声波检查可帮助检查和确定前列腺腔有无变化。前列腺周围囊肿内通常存在大的、无回声的结构，有些可出现与前列腺实质内大的无回声的腔的贯通。在超声波的引导下进行抽吸。如果发生感染，需小心预防发生医源性的腹膜炎[1]。
11.3.4 实验室检查
实验室检查没有特征性的结果。无菌抽吸可见黄色的血性液体，且少有炎症表现时，则表明是前列腺囊肿。包含一些前列腺上皮细胞、白细胞和较多的红细胞。大量的鳞状上皮细胞表明是鳞状上皮化生[3]。

11.4 鉴别诊断包括前列腺脓肿、鳞状组织化生、肿瘤和前列腺增生等。

11.5 术后护理
    术后根据需要给予镇痛药和支持治疗（如补液、调节电解质平衡）。监测动物有无出现休克和感染。直到患病动物病情稳定能采食时，方可停止输液和营养补充。采用对症治疗的方法对尿潴留、便秘和不适，进行治疗。患病动物放置导尿管5-7天，用伊丽莎白圈防止患病动物的自我损伤和引流管滑脱。在引流管周围涂抹不溶于水的药膏，防止皮肤灼伤。如发现绷带滑脱，需及时更换。[1]

11.6 药物治疗
    包括对便秘、尿潴留的对症治疗。应用大便软化剂治疗便秘，根据需要采用膀胱穿刺或膀胱插管进行排尿。经皮肤穿刺进行引流能减轻尿潴留，但是可能会引起脓肿。

11.7 手术治疗
    小的实质性囊肿需要用去势术进行治疗。患有大囊肿的犬需要进行去势和囊肿引流、囊肿切除，或者囊肿缩小术。为避免出现尿失禁，可进行囊肿的不完全切除术。在患病动物的肿瘤没有发生转移时可使用前列腺全切除术；有严重损伤或慢性前列腺疾病的动物则很少使用前列腺全切除术，除非其他的治疗方案都无效才考虑本方法。因为常会导致尿失禁，这个手术的使用频率不高。[1]

11.8 并发症
    前列腺切除后的早期并发症包括出血、尿淋漓、感染和导尿管移位；后期并发症包括裂开、排尿困难和尿失禁。犬（85%）会出现尿失禁，尿道括约肌收缩功能消失会引起尿失禁，使用α-肾上腺素尿道增效剂（如盐酸苯丙醇胺、丙咪嗪、麻黄碱）或己烯雌酚（DES），增强尿道括约肌的收缩力。盐酸苯丙醇胺比麻黄碱使用的更多，因为它的副作用（如过度兴奋，疼痛，厌食）较小和作用时间较长。除此之外，由于尿道实施了断端吻合术，术后吻合部容易出现狭窄、漏尿或尿道坏死。[1]

参考文献
[1]（美）TheresaWelch Fossum, Cheryl S.Hedlund, Donald A.Hulse, Ann L.Johnson,
Howard B.Seim III, Michael D.Willard,Gwendolyn L.Carroll；Small Animal
Surgery；28:607,611,635,636,638
[2]（美）KarenM.Tobias；SmallAnimal Soft Tissue Surgery；32:169
[3] (美)RichardW.Nelson；C.Gyillermo Couto；SmallAnimal Internal
Medicine；82:1176,1186