一例猫气胸的病例报告

摘要：
    患猫11个月，雄性未绝育，半流浪猫，未进行过免疫驱虫。饲养人2019年1月4日在路上发现患猫趴在箱子内，精神沉郁，呼吸困难，鼻孔内和鼻子周围有血，遂带到我院就诊。就诊过程中患猫呼吸轻度窘迫，结膜颜色未见明显发绀，呼吸时腹部起伏大，肺音减轻，拍摄X光片后确诊为气胸（PNEUMOTHORAX），原因不明。 给患猫吸氧后进行胸腔穿刺将胸腔聚积气体抽出后呼吸逐渐平稳。后续给予抗生素及止痛药，笼养，后逐渐恢复正常。本篇文章以此病例引出对胸膜腔疾病和纵膈疾病进行探讨，以及简述胸膜腔疾病时造成的呼吸窘迫急救措施。

关键词：
    气胸、胸膜腔、呼吸窘迫。

一、主诉及病史
    小二黑，中华田园猫，11月龄，雄性未去势，免疫未做，驱虫未做，患猫为一只流浪猫，平时会到救助人家里吃饭，就诊当天早晨没有看到患猫到家里吃饭，在路边流浪猫箱中发现患猫趴在箱子里，对呼唤无反应，精神状态差，呼吸急促，鼻部有血液及分泌物，基本已经干涸。

    图1：就诊时动物嘴鼻部有分泌物
    2018年6月份有过一次外伤性骨折，有耳螨病史。

二、临床检查

1.基础体格检查
    BW:3.7 kg，T=38.5℃，心率=120次/分，呼吸=78次/min，BCS=5-9，CRT<2s，未见明显脱水。精神状态差，触诊紧张，鼻部有血液及分泌物，无外伤及出血。

2.实验室检查

    X线片拍摄：

    图2.胸腔侧位X线片

    图3.胸腔正位X线片
    X线片可见胸骨、胸椎、肋骨等完整，无明显骨折及位移。各个肺叶回缩并且易于辨认，肺叶不透明度上升成为软组织透明度（肺不张）；心脏向背侧移位，心脏腹侧取而代之的是大量黑色投射线气体影像。

三、初步诊断
    气胸——怀疑肺挫伤（因主人不想进一步检查而未能确诊）。

四、治疗与处置
    1.就诊时呼吸急促，腹式呼吸，结膜颜色稍差但无明显发绀，未确认病因时先采取吸氧处理。
    2.拍摄X线判断呼吸困难原因。
    3.胸腔穿刺术放气减压：使用注射器或三通阀小心地抽去空气，当胸腔达到负压状态时,移去穿刺针/导管并重新评估动物的临床状态。此时胸腔在放射摄影检查时可能仍会存在数量不等的空气。当出现伴有持续性空气向胸腔内泄漏的顽固性或日益恶化的呼吸抑制的情况时需要放置胸腔引流管。

    图4.胸腔抽气
    4.放气后动物状态稳定，笼养防止剧烈运动，怀疑为轻度肺挫伤，且白细胞升高（32.7
10*9/L，参考值5.5-19.5），给予抗生素头孢喹肟5mg/kg，SC，SID。控制疼痛，防止因疼痛引起的过度换气，止痛药使用美佳达（美洛昔康）注射液：0.06ml/kg，SC，SID。

    图5.抽气后胸腔侧位X线片
    5.后动物状态稳定，主人自行带回家观察状态，每天到医院注射，一周后状态稳定，未发生在此呼吸困难情况。

    图6.胸膜腔、心包腔示意图

五、讨论

1.胸膜腔概述
    胸腔内的浆膜称为胸膜，覆盖在肺表面的称为胸膜脏层，内衬与胸内内壁的称为胸膜壁层。壁层根据部位分为肋胸膜、膈胸膜、纵膈胸膜。脏层与壁层之间的很小的空间称为胸膜腔。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。胸膜腔具有负压，负压的作用是：
    ①呕吐时起到辅助作用，
    ②帮助全身血流回心，
    ③保持肺脏的扩张，不塌陷，
    ④使胸腔大血管舒张便于血液回流，
    ⑤使胸导管扩张利于淋巴结回流。
    任何因素使胸膜腔内液体、气体或软组织积聚，就会造成肺叶塌陷而呼吸困难。胸膜腔的常见异常包括胸膜腔内积液（胸腔积液）或积气（气胸）。胸膜疾病可干扰肺的正常膨胀，从而使患病动物表现出呼吸道症状。动物早期出现运动不耐受，最终可能会出现呼吸窘迫。有助于定位呼吸不适的原因的体格检查包括呼吸频率增加、吸气相对费力、腹部起伏增强和听诊时肺音减轻。对于患纵膈肿瘤的猫，触诊前胸时可见其可压缩性下降。胸部X线检查，胸腔穿刺术或两者一起用于确诊胸腔疾病。

2.气胸
    胸腔=胸膜腔+胸腔内脏器/组织。临床中有时候胸腔和胸膜腔指的是一个意思，比如胸膜腔积液，又称为胸腔积液。胸膜腔内进入气体，称为气胸。胸膜腔本来是密闭，有负压的。气体进入，负压被打破。气胸常继发于胸腔创伤,或由于肺泡破裂引起(所谓的原发性自发性气胸)。很多情况下,动物有能力代偿由于轻度的气胸引起的肺容量下降,同时通气量和气体交换并不会受到影响。
    气胸可分为开放性或封闭性、创伤性、自发性或医源性。在某些情况下，空气可能来自两个来源(例如，严重的胸部咬伤和肺部穿刺)大多数动物表现为呼吸急促、心动过速、呼吸窘迫和焦虑。胸透造影和胸透是有用的诊断工具。
    开放性气胸是由于胸腔的穿透性损伤导致空气进入胸腔，最常见的原因是胸外伤。
    闭合性气胸是由胸腔内的呼吸系统产生的空气积聚而成，通常是钝性外伤(如车祸)的结果，胸部受压时支气管树或肺实质可破裂，导致空气漏入胸膜腔。如果大气道受伤，可能会出现纵隔气肿。5、6根肋骨断裂可撕裂肺叶，形成闭合性创伤性气胸。
    自发性气胸通常是大疱性肺气肿的结果。
    医源性气胸是涉及胸腔手术的重要并发症。
    张力性气胸指的是不论吸气还是呼吸胸膜腔内压总是大于大气压。多为活瓣性气胸，也就是说该破损扣只能让气体进入胸膜腔内，不能让气体出来（活瓣时开时合）。高于大气压的压力会使肺叶严重萎缩塌陷，比开放性气胸萎缩还要严重一些。肺会变成各种各样的软组织密度的影像。如果单侧胸腔发生了张力性气胸，就会压迫健康侧。纵膈、心脏等机构将向健侧移位、变形。而对于普通气胸的病例纵膈、心脏则会向患侧移位（患侧肺叶塌陷所致），这一点与张力性气胸相反。张力性气胸通常需要放气减压，而普通气胸需要抽气。通常气胸的原因有以下几种：
    ①胸壁破损，气体从外界进入，气体也可能从皮下气肿窜入，
    ②肺或者气管支气管破损（撕裂）导致气体进入胸膜腔，
    ③空洞性肺肿块/肺大疱等破裂导致气体漏出，
    ④纵膈气肿破裂，气体进入胸膜腔。

    图7.各种体位气体的分布

气胸的可能影像特征：
    ①心脏向背侧移位，心脏腹侧取而代之的是透射线的气体。
    ②肺叶回缩，肺纹理不达胸壁或者膈，取而代之的是透射线的气体，常见于左右肺后叶。在侧位片可以更早发现，可能征象是心脏/心尖腹侧有少量透射线区域（气体）。
    ③严重者多个肺叶都会严重的回缩塌陷，变成软组织不透明度的各种各样形状的结构。

气胸的治疗：
    各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩<20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。外伤性和医源性气胸通常采用胸腔穿刺术或horacostomy插管治疗；自发性气胸通常需要手术切除受影响的肺叶。

急性气胸的处理：
    (1)闭合性气胸，肺压缩<20%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩>20%症状明显者应胸腔

穿刺抽气。
    (2)开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。　
    (3)张力性气胸，病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引，或通过外科治疗。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。
    由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”(pleurodesis)。适应证：①持续性或复发性自发性气胸患者。②有两侧气胸史者。③合并肺大疱者。④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。
    本方法的缺点是：①刺激性较大易引起感染;②肺源发病灶仍保留，遗有后患;③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连，给今后开胸手术带来极大困难。
    当其他方法不能改善时可以选择外科手术，外科手术的适应证：①
张力型气胸引流失败者;②长期气胸所致肺不张者;③血气胸患者;④双侧性气胸，尤其双侧同时发生者;⑤胸膜增厚致肺膨胀不全者;⑥伴巨型肺大疱者;⑦复发性气胸者;⑧特发性气胸
(易复发或引起双侧性气胸)等。
    如果没有其他危及生命的损伤，创伤性气胸的预后良好。自发性气胸的预后取决于其根本原因和治疗方法。医源性气胸预后良好。

3.其他胸膜腔疾病
    （1）脓胸：是指胸膜腔内有浓毒性渗出物，最常见的为特发性，尤其在猫。异物、胸壁透创、食管撕裂（通常源自食入的异物）和肺部感染扩散都可造成脓胸。患脓胸的猫有胸腔积液和脓肿的相关临床症状，症状可能是急性或者慢性。呼吸急促、肺音变轻以及呼吸时腹部起伏变大是胸腔积液的典型症状。另外发热、昏睡、厌食和体重下降也常见。动物还可能表现为感染性休克。脓胸的治疗包括抗生素、胸膜腔引流/冲洗和适当的支持护理（如液体疗法）。若脓胸被尽早的诊断并积极治疗，则预后良好。长期并发症罕见，如胸膜纤维化和限制性肺病。对于有胸腔异物的患猫，需要进行探查性手术，确保问题完全解决。
    （2）乳糜胸：是指乳糜在胸腔内聚积。乳糜来自胸导管，胸导管从肠淋巴管收集富含甘油三酯的液体，并输送到前胸的静脉系统。液体内还富含淋巴细胞、蛋白质和脂溶性维生素。胸部创伤造成的胸导管破裂可导致暂时性乳糜胸，然而，大多数情况并非胸导管破裂所致，可能导致非创伤性乳糜胸的原因有广泛性淋巴管扩张、炎症和淋巴通道阻塞，淋巴通道阻塞可以是物理性，如肿瘤或静脉压增高。一旦确诊为乳糜胸，根据需要，可对患乳糜胸的进行胸腔穿刺和适当的液体治疗，以稳定动物病情。除非乳糜胸由创伤所致或者是可逆性疾病所致，否则预后谨慎，长期乳糜胸可产生胸膜纤维化，而胸膜纤维化反过来可造成袋装积液，妨碍彻底的引流，最终阻碍肺的扩张，可手术取出肺脏表面
的纤维化病变，但是进行该手术的动物预后谨慎。
    （3）肿瘤性渗出液：由纵膈淋巴瘤造成的肿瘤性渗出，可通过放疗或化疗治疗，腔内注射顺铂或卡铂姑息治疗。对间皮瘤或胸膜表面癌造成的渗出有效，对那些除了胸腔积液造成的后果以外，没有临床症状的患病动物，为了延长他们的生命，还可考虑进行胸膜腹膜分流或间断性胸穿减轻呼吸困难的程度。

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