猫氮质血症的病例研究

摘要：
    猫氮质血症是猫的常见病症，而且通常与猫的慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease, CKD）有关。本文通过临床典型病例，系统探讨猫氮质血症的诊断与治疗的整体流程。

关键词：猫氮质血症 CKD

    氮质血症是指由于肾脏对体内含氮废物的排泄障碍，而导致血液中尿素和肌酐以及其他非蛋白源性含氮废物的浓度增加。氮质血症可以分为肾前性、肾性和肾后性三种类型。肾前性氮质血症是指由于肾小球血流量减少而导致的肾小球滤过率降低，常见于休克和/或严重脱水导致的全身性低血压。肾性氮质血症是指肾脏的原发性疾病导致的肾单位减少或损伤，从而导致肾小球滤过率降低，通常与肾病有关。肾病是猫最常见的疾病之一，可能涉及到供应肾脏的血管、肾小球、肾小管以及肾间质部分，包括急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）、慢性肾病（Chronic Kidney
Disease，CKD）和肾畸形。对于宠物医生来说，了解猫常见的肾病是非常重要的（表1）。

    肾后性氮质血症有两种病因，一种是尿液排出或储存环节的阻塞导致泌尿系统产生后压力，这种后压力传送到肾小球继而减少或阻止肾小球的过滤；另一种是收集或储存环节的尿液渗漏入腹膜腔继而减少或阻止代谢废物的清除。
    以下针对具体病例探讨猫氮质血症的诊断与治疗。

1  病例简介
    短毛家猫，雌性已绝育，15岁。主诉：最近一周食欲差，虚弱、嗜睡，近三个月有多饮、多尿和消瘦的现象。

2  临床检查

2.1 一般检查
    此猫身体状况较差，被毛粗乱，轻度脱水。心脏听诊有收缩期杂音，腹部触诊发现小的、轻度不规则的肾以及中度充盈的膀胱。

2.2 血液生化分析
    血液生化分析结果见表2，各项指标都在正常参考范围以内。

2.3 膀胱穿刺

3  诊断分析
    由于主人暂时只愿意做这几项检查，因此我们只能在这些有限信息的基础上进行分析。

A．首先要将这只猫的氮质血症归类
    这只猫的尿比重为1.014，而在轻度脱水的状况下，猫的尿比重应≥1.040，因此这只猫没有症状提示存在严重的循环障碍。另外，也没有症状提示有尿道阻塞或腹部创伤伴发尿液漏入腹腔的情况。综合以上分析，我们暂且将这个病例中的氮质血症归类为肾性氮质血症。

B．区分急性肾损伤（AKI）与慢性肾病（CKD）
    既然已经将该病例中的氮质血症归类为肾性氮质血症，那么接下来非常重要的事情是区分病因：急性肾病和慢性肾病。因为急性和慢性肾病无论在治疗还是预后方面都有区别。针对此病例目前所做的任何一项实验室检查结果都不能确定该病例是CKD还是AKI，但是其病史和一般检查的结果预示这只猫患有由CKD导致的氮质血症。

C．原发性疾病的鉴别诊断
    为了鉴定这个病例中的CKD是原发性的还是由其他肾脏损伤导致的继发性疾病，我们建议主人做以下几种常规检查：

a.尿沉渣检
    在这个病例中我们需要确定是否是由尿道细菌感染而导致了CKD。如果有细菌感染，那么在尿沉渣检查中经常能看到杆菌，而且用抗生素治疗应该明显见效。虽然这只猫并没有表现出下泌尿道感染的临床症状，但其尿沉渣检查结果表明有细菌性尿路感染。

b.评估尿蛋白与肌酐的比值（UP/C）
    如果尿沉渣检查时没有发现细菌感染，那么这个病例中的CKD就可能是原发性疾病。在给CKD病例进行分级时，UP/C是非常重要的参数。因为UP/C可预测死亡率，也表明可以针对蛋白尿进行有效治疗。IRIS（The International Renal InterestSociety）制定了被普遍接受的尿蛋白亚分级系统（图1）。由于在这个病例中，尿沉渣检查发现细菌性尿路感染，所以我们决定在治疗好细菌感染之后再考虑检测UP/C。

c.检测动脉血压
    所有被诊断为CKD的猫都存在患高血压的风险。我们采用Doppler血压计间接测定该猫的心脏收缩压（Systolic ArterialBlood Pressure，SABP）（图2）。跟据IRIS制定的动脉血压亚分级系统，对终末器官的损伤风险进行评估（图3）。这只猫虽然有心杂音，但其SABP（146mmHg）却是正常的，这种情况在临床上有30%的发生率。由于这只猫有轻度脱水以及肾脏代偿失调的情况，因此在治疗过程中需要定期检测血压。

d.肾脏和尿道的影像学检查
    在寻找原发性病因的过程中，肾脏和输尿管的影像学检查往往能为兽医师提供有用的信息。青年猫（＜10岁）常可见到肾畸形、输尿管结石、双侧输尿管阻塞等。这只老龄猫有肾间质的慢性纤维化和肾小球硬化的影像。

4  治疗

4.1 首要治疗目标
    当前的首要治疗目标是使猫度过CKD的急性恶化期，纠正脱水、低血钾以及治疗尿道感染。这个病例可首先通过输液治疗脱水、代谢性酸中毒、低血钾以及控制细菌性感染。由于患CKD的猫其肾脏的排泄功能有限，因此要非常注意输液的精确性，最好用输液泵进行输液。乳酸林格氏液是纠正猫脱水的最适宜液体。因为这只猫并无呕吐，所以可通过口服补钾，亦可以选用葡萄糖酸钾或柠檬酸钾，每次3mEq/kg，每天分两次补充，5 ~7天后评估疗效。不管是葡萄糖酸根还是柠檬酸根都是碳酸氢盐的前体物质，它们可部分替代碳酸氢钠纠正猫的代谢性酸中毒。具体到此病例，抗生素治疗也很关键。因为这类疾病要长期用药（建议4周），所以抗生素的选择最好基于细菌培养和敏感性测试。常见的致病菌为大肠杆菌属的细菌，它们对阿莫西林克拉维酸钾较为敏感。现在有阿莫西林克拉维酸钾的风味咀嚼片，主人可自行喂药，治疗一周后需评估疗效。如没有发现细菌，则停药7天后再连续用药4周，以确定达到细菌学治愈。如果阿莫西林克拉维酸钾治疗无效的话，次选药为氟喹诺酮类药物（如麻保沙星）。在此治疗阶段，不要因为考虑到高磷血症就更换猫粮。要等到猫恢复稳定状态后再处理慢性问题。
    此病例按上述方法治疗一周后，猫的状况明显好转。食量较之前有所增加，尿沉渣检查也没有发现细菌，但是SABP为192mmHg预示具有高风险性的终末器官损伤。视网膜检查发现两眼视血管周围的视网膜充血、水肿。血液生化分析结果见表2。综合分析，我们认为上述治疗是有效的。此时，钾的补充剂调整为每天一次，之后的3周持续使用抗生素，确定细菌学治愈后再检测UP/C。

4.2 纠正较为缓慢的问题
    此病例还存在两个较为长期性、缓慢的问题，即高磷血症和高血压。这只猫的肌酐浓度为283μmol/L，依据IRIS的分级系统可归类为CKD的第3级早期（图4），而且高血压已经导致出现了相关并发症。我们使用苯磺酸氨氯地平来治疗高血压，初始剂量为0.625mg，每天一次，14天后测定血压评估疗效，目标是使血压降到169mmHg以下，如果达不到这个目标则增加药物剂量到1.25mg，每天一次，14天后再次评估疗效。通常来讲，这个剂量足够达到目标，但如果实在不行就使用贝那普利作为附加治疗。贝那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的一种，可降低肾小球代偿性高血压，但同时也降低了肾小球滤过率。对处于CKD第4阶段的猫来说，如果使用ACEI，会造成迅速代偿失调从而发展为慢性肾病的急性阶段，所以临床上需谨慎使用。
    使用苯磺酸氨氯地平治疗14天后，这只猫的血压降到142mmHg，这时考虑治疗高磷血症。我们建议主人使用猫肾脏病处方粮，并且在7天内逐步替换以前的普通猫粮。由于肾脏病处方粮的适口性较差，因此如果不能全部替换也要在可接受的范围内使用最大量。治疗的目标是使血磷降到1.6mmol/L以下（针对CKD第3级的猫），最好是低于1.45mmol/L（针对CKD第2级的猫）。对处于CKD第3级的猫，为了达到降低血磷目标除要使用肾脏处方粮以外，还要使用肠道磷结合剂如伊帕卡定。治疗4～6周后检测血磷浓度评估疗效。但这种治疗有时会导致猫高血钙症（发生率为5%），因此检测血磷浓度的同时关注血钙浓度也很重要。
    本病例患猫可以完全单一进食肾脏处方粮，我们没有使用肠道磷结合剂。4周后，该猫血磷浓度降到1.85mmol/L，我们认为治疗有效，并因此建议主人继续使用肾脏处方粮。6周后复查，此时，这只猫的血浆肌酐浓度为275μmol/L、血钾浓度为4.2mmol/L、SABP低于150mmHg，经抗生素治疗后尿沉渣检查没有发现细菌。这时做UP/C检查，结果为0.56。6周后再次复查，血磷浓度为1.55 mmol/L（低于目标浓度1.6mmol/L），肌酐浓度为290μmol/L，SABP为138mmHg，尿检良性，UP/C为0.68。我们进一步针对持续的蛋白尿进行治疗。有资料表明，贝那普利对降低CKD患猫的蛋白尿有效。6个月后，这只猫又一次严重脱水，尿路感染复发，经受尿毒症困扰，主人决定对猫实施安乐死。
    图4  IRIS慢性肾病分级（CKD)

5  小结

5.1  遇到犬猫氮质血症病例，要仔细询问病史并做详细的各种检查以便合理归类病例。

5.2  所有患氮质血症的动物都有必要做尿沉渣检查。

5.3  在治疗患有CKD的猫时，检测UP/C和SABP对于确定治疗目标非常重要。

5.4  治疗后切记嘱咐病患做定期复查。

5.5  对于有氮质血症的CKD猫，应首先治疗紧急问题，等猫的病情较稳定后再纠正长期性  问题，不断地逐个处理，这样可以更充分地评估疗效。

参考文献
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