免疫介导性血小板减少

摘要：
    血小板减少临床中时常可以遇到，导致血小板减少的原因也比较多，免疫介导性血小板减少症是引发犬自发性出血最常见的原因。该病可继发于其它因素，如感染、损伤或药物反应，也可能为原发性的，因此，很难找出致病因素。免疫介导性血小板减少症常见于特定的品种，怀疑具有一定的遗传可能。该病可以自发，也可与其他疾病，如系统性红斑狼疮和自体免疫溶血性贫血等同时发生。临床中主要根据品种、临床症状、实验室检查和治疗效果，最重要的是排除其他常见可能导致血小板减少的因素来进行初步诊断，随着行业的发展血凝检测逐渐普及，对此病的初步诊断也有很大的帮助。

关键词：凝血不良、血小板减少症。

1.患犬基本资料：

2.就诊原因： 
    外阴流鲜血

3.主诉：
    第二次生产，生育四只小狗顺产，今天是分娩后第十八天，开始分泌物是暗色的产后十天分泌物基本消失了，昨天突然开始流鲜血，精神状态正常，吃喝食欲正常。

4.临床检查：
    精神状态尚可，体格评分5/9, 皮肤弹性正常，被毛光泽，体温：38.8°，粪便气味正常，呼吸平稳，听诊心率95次/ min，无杂音，鼻镜湿润，无鼻分泌物，耳道耳毛过多、少量黄色耳垢、耳道粘膜颜色尚可，眼结膜未见明显异常，体表淋巴结正常，腹部触诊无明显异常，口腔少量牙结石，舌头颜色尚可，乳腺无增生，挤压乳汁正常，外阴鲜红血性分泌物。
 
5.鉴别诊断：
    胎衣胎儿滞留、子宫复旧不全、凝血功能异常。

6.实验室检查：

6.1血液常规检查：  

6.2血液生化检查：

6.3血液涂片镜检、白细胞分类计数：

    图一

    图二

6.4超声检查：
    未保存图像，见化验分析。

6.5胰腺炎检查（CPL）： 阴性

    图三

7.化验分析：
    血常规检查可见白细胞总数轻度升高，主要以中性粒细胞升高为主说明机体可能存在炎性反应，白细胞分类计数基本正常；红细胞总数（RBC)、血红蛋白(HB)和红细胞压积(HCT)轻度降低，无严重脱水的情况下证明存在轻度的贫血，平均红细胞体积（MCV）升高、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）正常属大红细胞正色素性贫血，常见于再生性贫血，血液涂片也可见红细胞大小不一等再生迹象，对于发情、妊娠和生育后短时间内的母犬轻度的贫血是较常见的，因为发情外阴出血、雌激素升高对骨髓的影响、分娩时和子宫复旧过程中的失血都会引起机体轻度的贫血；血小板严重下降，在血常规出现血小板数值偏低的时候必须进行血液涂片进行检查核实，以排除采血和抗凝时血小板聚集等情况，血液涂片镜检基本看不到血小板，边缘区也无血小板聚集的情况，证明血小板真性减少；生化检查碱性磷酸酶（ALKP）轻度升高，同工酶较多单独轻度升高无明显临床意义；淀粉酶（AMYL)轻度升高追加胰腺炎检查结果为阴性。腹部超声扫查肝、肾、胆囊脏回声正常，膀胱少量尿液积聚，子宫增粗、内膜增厚对于产后的子宫这是正常的，但可见子宫内中等回声的液体积聚直径1.5CM疑为血液，未见胎衣和胎儿滞留。

8.常见血小板减少的原因:
    老鼠药中毒
    免疫介导性血小板减少
    DIC（弥散性血管内凝血）
    血液寄、支原体、立克次氏体
    激素性雌激素过盛
    药物导致
    骨髓抑制
    血小板脾脏扣押

假性血小板减少
    淋巴瘤
    冷凝集素病

9、结合病例分析血小板减少原因：
    老鼠药中毒K1障碍性凝血不良：无异食癖，从分娩至今18天未出门，家中无老鼠药。
    免疫介导性血小板减少：大部分血液学变化只局限于血小板减少，类固醇治疗3天可见血小板增加，临床症状不明显。
    DIC（弥散性血管内凝血）：常继发于其他急性或严重的疾病，可见裂红细胞，血小板减少，胆红素增高，肝酶增高等，此病例无上诉表现。
    血液寄、支原体、立克次氏体：镜检未见虫体，无肝脾肿大，无明显溶血表现。
    激素性雌激素过盛：无法进行检测，常见于卵巢疾病或给予激素类药物，无用药史。
    药物导致：无近期用药史。
    骨髓抑制：一般会造成全血细胞计数减少，可进行骨髓穿刺；由于血小板过低，未进行骨髓穿刺，血液涂片未见不适当造血反应。
    血小板脾脏扣押：无脾脏肿大。
    假性血小板减少：常见原因是取血管内EDTA抗凝剂引起血小板在体外聚集，导致机器检测时细胞计数仪出现错误识别，已通过涂片镜检排除。
    淋巴瘤：未见体表淋巴结肿大和体表肿块。
    冷凝集素病：没有相关临床症状。

10、初步诊断：免疫介导性血小板减少症

11、治疗：
    给予免疫抑制药物，其他对症治疗。次日（28号）外阴出血继续、尿血；29日红细胞2.18，压积16.7%，血小板88开始回升，出血情况改善；经过主人同意为了安全考虑仍进行了配型输血65ml，继续使用免疫抑制药物，30号血小板101，出血基本停止，吃喝食欲精神状态正常，外阴基本无血性分泌物，排尿正常。

    图四

    图五

    12月02日：出现产后低血钙症状，喘、共济失调、体温上升。低血钙神经症状常见于产后再加上输血时血袋中的抗凝剂是枸橼酸钠，枸橼酸钠可与钙离子结合生成枸橼酸钙，加大低血钙的发生。静脉给予钙离子进行治疗后好转，目前一切正常。
    血常规检查：

免疫介导性血小板减少症（IMT)
    免疫介导性血小板减少症是引起犬自发性出血最常见的原因，由于自身免疫系统对血小板的损坏导致血小板数量减少，血小板损坏速度大于骨髓生成速度。此病可继发于其他因素，如损伤、药物反应，也可能是元发的，因此很难找出原因。免疫介导性血小板减少症也可以与其他疾病并发，如免疫介导性溶血和系统性红斑狼疮。很少见于猫。主要侵害中年母犬，可卡犬、贵妇犬和英国古代牧羊犬最为常见。临床症状包括瘀点、瘀斑和粘膜触出血。如果出血显著，那么可能发生记性虚脱；如果贫血轻微，大多数犬不表现出症状。大部分发病的犬都是记性或者亚急性的。
    免疫介导性血小板减少症的病犬血常规的特征是血小板减少，有时伴有贫血还可能伴有核左移的白细胞增多。一般来说血液的变化只限于血小板减少。如果免疫介导性贫血伴有免疫介导性血小板减少症，则库姆斯实验成阳性，通常伴有球形红细胞增多的再生性贫血或自体凝集。骨髓细胞学检查呈现典型的巨核细胞增多，但偶尔会出现巨核细胞减少并伴有很多游离的巨核细胞细胞核。除了血小板减少症以外，出血时间是唯一异常的检查结果（既ACT、APTT、OSPT、FDPs以及纤维蛋白原都正常）。血小板计数与BT时间之间通常存在一个反比的关系（既BT时间越长、血小板计数月低）。理想的是在确诊免疫介导性血小板减少症之前先排除其它常见原因引起的血小板减少症。由于患犬容易出血，进行全血细胞计数，可见血小板数量急剧下降。当血小板数量低于30，000个/mm3会发生出血﹙正常为200，000个/mm3以上﹚。排除其它原因引起的血小板减少症比较困难，因为任何疾病引发大量出血，都可使血小板消耗增加。但是如果在低倍镜下很容易观察到巨核细胞，并且数量很多，应怀疑血小板减少与免疫介导有关。骨髓抽吸物有助于判定是血小板生成减少，还是损坏增加。
    一般来说，原发性IMT无其它病因，而继发性IMT则由某些药物﹙头孢菌素、含金化合物等﹚、肿瘤、感染性疾病﹙犬瘟热等﹚或免疫介导性疾病﹙全身性红斑狼疮等﹚引发。
    如果高度怀疑是免疫介导性血小板减少症（既患原发性出血的无症状犬，血小板减少是唯一的血液异常），因使用免疫抑制剂尝试治疗。通常在24~96小时内看到反应。
    如有需要可输新鲜全血以维持机体的足够的携氧能力，起了使用皮质类固醇以外可以配合环磷酰胺或长春新碱等药物进行治疗；静脉注射人免疫球蛋白对顽固性的免疫介导性血小板减少症有效。
    半数患血小板减少症的犬呈阶段性血小板减少，经数天治疗可以康复。有的患犬偶尔复发，复发可能与应激有关，如发生其它疾病或外出旅游等。一些患犬由于严重内部出血会迅速死亡。