急性肾衰竭的治疗：腹膜透析的操作

前言：
    急性肾病是起因某种突发的因素（事故）、或疾病使肾脏突然失去功能，使体内含氮废物急遽上升，进而造成氮血症（Azotemia）甚至尿毒症（Uremia）。急性肾病的伤害大多是可逆性的，通常在治療后可以恢復正常，其病程约1~3周。然而，有一定比例的病畜在恢复前便死于严重的尿毒症或是最终演变成慢性肾病。如果能于适当的时机决定利用腹膜透析的技术来缓解尿毒指数，一来不仅可以提高存活率，更可以减少演变成慢性肾衰的机率。因此，腹膜透析在急性肾衰竭的治疗中可说是扮演着相当重要的角色。

一、腹膜透析的使用时机
    对于急性肾衰的病例，何时放置腹膜透析管往往是一个重大的抉择。放置透析管本身存在着麻醉并发症、腹膜炎感染的风险以及病畜护理的困难，太早放置将徒增感染与管路阻塞的风险（甚至可能不须透析病畜已好转）；若等到病畜病情已恶化才放置，将使麻醉风险大幅增加、肾脏伤害的加剧，影响预后。关于腹膜透析管是否放置、何时放置基本上没有绝对的正确答案，兽医师应当在临床的专业下与畜主进行充分的说明与沟通，分析其利弊，在畜主理解并同意下进行装管，方可避免可能产生的纠纷。
    笔者在进行急性肾衰竭的诊疗时，以下状况会考虑装置透析管：
    经由输液校正病畜脱水的问题（治疗肾前性肾衰） 后， 尿素氮（高于36mmol/L）或血肌酐（高于885umol/L）仍处于高值时。
    病畜无尿或寡尿，经由输液校正脱水后，使用利尿剂治疗仍无法增加尿量（<1ml/kg/hr）时。
病畜体内水份过多时（常因不当的输液治疗以及动物无尿所引起）。严重高血钾、代谢性酸血症，且对输液治疗反应不佳时。
    腹膜透析管的作用为洗除体内过多的毒物、废物、离子或水分，使得病畜能平安渡过急性肾衰的「维持期」而进入「恢复期」，整个病程约1~3周，腹膜透析管往往需要放置1周以上直到病情稳定。为确保放置透析管的期间没有腹膜炎、管路堵塞的问题，良好的腹膜透析管放置手术以及腹膜透析时的无菌操作是最大的关键。
    当病畜存在腹膜炎、腹膜粘粘、横膈膜不完整、低白蛋白血症…等问题时，装置透析管可能引发其他严重的问题而禁止装置。而严重腹水、肥胖、刚接受腹腔手术、肠道扩张或腹腔肿块肿瘤等问题，可能影响透析管的装置或是透析的效果，也是较不适合装置透析管。

二、腹膜透析的装置

选择透析管
    腹膜透析管的种类繁多，笔者使用的腹膜透析管为双袖套、直式田克霍夫腹膜透析管（Tenckhoff PeritonealCatheter，2
Cuff），透析管上具有两个聚酯纤维（polyester）材质的袖套，可以刺激局部炎症反应，促进纤维的附着从而有效固定透析管以及腹壁的愈合，可以避免透析液渗漏到皮下形成皮下水肿以及细菌沿着管壁感染到腹腔中引起腹膜炎。
    当田克霍夫腹膜透析管无法取得时，较为应急的作法是，利用18号针头在点滴延长管末端进行凿孔加工作为透析引流管。然而，此一作法非常容易出现管路阻塞、腹膜炎的问题，往往使用数天就因管路不顺或是腹膜感染而需要拔管，除非是不得已的状况，基本上不建议使用。

麻醉
    虽然装置无袖套、具有导管针的透析管可以在局部麻醉下，直接穿刺皮肤而装置；但若要装置有袖套的透析管，应当在全身麻醉、严格无菌的外科手术下完成。与所有手术一样，术前要有好的麻醉计划和评估才能减少麻醉风险（尤其在肾衰动物更为重要）。笔者一般使用呼吸麻醉来维持全身麻醉，因为麻醉气体主要经由肺脏代谢而非肾脏代谢，对于肾脏负担最小，再者气体麻醉的恢复速度快，减少术中麻醉过量风险。

手术流程
    术前准备一如所有腹腔手术，以无菌外科手术的要求进行所有操作。
    1.准备透析管：先将透析管的双袖套放在无菌生理食盐水中浸泡，因为湿润的双袖套移除了空气，更容易诱发炎症反应，促进纤维的浸润。
    2.打开腹腔：于肚脐下方约1~2指处切开2~4厘米左右，逐层剥离脂肪，避开腹白线，切开腹直肌、腹膜进入腹腔。
    3.大网膜移除术：将大网膜从腹腔拉出，将血管结扎后切除。
    4.放置透析管：放置透析管前端进入腹腔达到鼠蹊部，固定第一个袖套于腹直肌层中，第二个袖套置于皮下隧道中，透析管经由皮下隧道于创口外侧3~5厘米左右作一刺创，将透析管拉出，并以荷包缝法或中国结缝法固定透析管。
    5.缝合腹壁、包扎：腹壁缝合后，透析管所有连接部位应再经过良好消毒（Chlorhexidine，酒精…等）后，以无菌的包扎材料固定。

三、腹膜透析的操作

选择透析液
    商品化的透析液依Dextrose浓度不同分成1.5%、2.5%和4.5%三种规格。选择正确的透析液进行透析非常重要，1.5%
Dextrose透析液用在脱水或是正常水合的病畜；而2.5%和4.5%Dextrose透析液则是用于水过多的病畜。若错误使用高浓度的透析液于脱水或是正常水合的病畜，可能导致病畜脱水问题更严重，尿毒指数反而因肾前性问题而上升。笔者最常使用1.5%与2.5%
Dextrose的透析液。在500毫升的乳酸林格氏液中加入15毫升的50%Dextrose可以自制成1.5% Dextrose透析液，可作为应急使用。
    透析液使用前， 应加入肝素（Heparin 250-1000
U/L）来防止纤维的产生而阻塞透析管，透析液应加温至38-39摄氏度，可提供动物体温以及增加腹膜的血流通透性。笔者习惯将透析液（袋）置于保温毯上以维持温度。

连接透析管路
    为了降低腹膜炎的风险，连接透析管路以及透析过程中都应该以无菌规格操作。所有管路在连接前后，都应该仔细消毒。管路连接好后，在打开腹腔侧的透析管开口前，应以新鲜透析液冲洗管路将连接过程中可能的污染吸入收集废液袋中，该步骤相当重要，可大幅减少腹膜炎的风险。

腹膜透析计划
    透析管放置后24小时内进行透析可能影响腹壁的愈合而导致透析液渗漏，笔者一般不会于当天进行透析，若要透析，透析量不超过10毫升/千克；24-48小时内，透析量约在10-20毫升/千克；48小时后，可使用正常透析量30-40毫升/千克。透析时，通常透析液在10分钟内注入腹腔中，让透析液停留在腹腔内30-40分钟后，于20-30分钟的时间将透析液引流出腹腔至收集废液袋中。整个过程应量测透析袋与废液袋的重量变化以计算透析量与透析回收量，透析液应回收90-100%。

1.严重氮血症透析计划（初期密集透析计划）：
    选定透析量，注入腹腔10分钟、停留腹腔30-40分钟、收集废液20-30分钟。重复透析过程，约每1-2小时进行一次透析。
    密集透析一般持续24-48小时，直至尿素氮（22-36mmol/L）和血肌酐（350-550umol/L）降至可接受范围。
可转进行慢性透析计划。

2.慢性透析计划：
    选定透析量，注入腹腔10分钟、停留腹腔3-6小时、收集废液20-30分钟。重复透析过程，一天约进行3-4次。

监控
    腹膜透析的过程中，病畜的水合状态、离子以及酸碱平衡最容易因而混乱，因此必须仔细监控并加以校正。在初期密集透析时，病畜水合状态、血压、呼吸状态应经常地评估监视，并持续地记录病畜的体重变化以避免水合异常；血球容积（PCV）及总蛋白（TP）、电解质、BUN、Crea、ALB、及血氧分析应在初期每8~12小时检验一次，进而校正病畜体液、电解质及酸碱平衡状态。

停止透析
    当急性肾衰病畜已从「寡尿期」转变至「非寡尿期」，且氮血症改善或稳定后，即可逐渐减少慢性透析次数，甚至停止透析。然而，在没有腹膜炎的疑虑下，透析管不应太快拔除，拔管时的麻醉可能使肾功能下降，导致拔管手术后病情突然恶化。

四、腹膜透析的并发症与处置

常见的腹膜透析并发症如下：
    透析管阻塞：透析管最常被纤维或网膜所阻塞，大网膜切除术以及透析液中加入肝素可减少阻塞的发生。当阻塞发生时，可以使用无菌生理食盐水进行透析管的高压冲洗；或添加15000U的Urokinase于透析管停留三小时。
    腹膜炎：当引流出腹腔的透析废液混浊、炎症细胞高于100个/uL、细菌培养阳性时，或病畜出现腹膜炎的临床症状，即可怀疑并发腹膜炎，需要给予全身性抗生素治疗。
    脱水过度或不足：脱水过度最常发生在使用高浓度的透析液，此时应改选择1.5% Dextrose透析液透析并增加输液量。
    水过多症：水过多症最常起因于不当的输液治疗、动物无尿以及透析液的回收率太低所引起，此时应改选择高浓度2.5或4.5% Dextrose透析液透析并减少输液量。
    低白蛋白血症：低白蛋白血症可能因病畜尿毒导致食欲下降及消化道症状、腹膜炎导致蛋白流失至透析液…等原因。
    离子不正常：离子不正常时，需要调整透析液或输液的配方，以及内科治疗校正离子。
    皮下渗漏：皮下渗漏通常起因于腹壁缝合不紧密、装管后便立即透析或给予大量透析液，一般而言，在正确的手术与操作下，可有效避免渗漏。

五、结论
    腹膜透析的技术在过去被定位为第二线的治疗方式，当病畜病情较严重时才考虑使用；然而，由于现在透析技术的进步，透析的并发症已大幅降低，腹膜透析也慢慢被提升到运用于第一线的肾脏支持疗法之一。腹膜透析治疗能部分取代肾脏排泄血中废物功能，洗除体内过多的毒物、废物、离子或水分，使得病畜能平安渡过急性肾衰的「维持期」而进入「恢复期」，如能越早装置透析管，不仅可以提供病畜支持治疗，甚至可以洗除对肾脏造成伤害的毒素而缩短疗程。良好的腹膜透析管放置手术、腹膜透析时高度无菌的操作和畜主良好的居家照顾甚至可使腹膜透析管治疗持续1-2年以上，应用于慢性肾衰的长期腹膜透析治疗，有效延长动物的寿命。

参考文献
    1.Bartges Joe, Polzin David J. Nephrologyand Urology of SmallAnimals.
Wiley-Blackwell
    2.Chew Dennis J.Canine and feline nephrology and urology. 2nded. Elsevier