犬的肺动脉高压

    正常情况下，犬猫的肺动脉收缩压保持在15-20mmHg，舒张压保持在5-10mmHg，如此低的血压确保了肺循环血管对血流的阻力较小，使右心室的血流能正常输出，从而使机体实现良好的气体交换。
    当收缩期肺动脉压超过32mm Hg或舒张期高于20 mm Hg（Berger et al.，1985；Schober and Baade，2006），为肺动脉高压。长期的肺动脉高压最终导致右心衰竭。

病因及病理

病因
    引起肺动脉压升高因素较多。肺血管的先天性异常，即原发性肺动脉高压，在犬猫报道很少。继发性肺动脉高压最初的理解常常与肺血管收缩、肺动脉阻塞等肺部疾病相关。肺循环过载也是导致肺动脉高压的原因之一。但近期的2项回顾性研究显示左心疾病引起肺毛细血管压升高成为肺动脉高压疾病的主要原因（见表1）。
    表1 引起肺动脉高压的病因统计

病理
    肺脏疾病及长期左心房压升高引起肺血管收缩、肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞增殖以及原位血栓形成，由此引起肺血管阻力增加而出现肺动脉高压。肺动脉压升高首先增加了右心室的压力负荷，这种长期压力过载使右心室为维持肺部血流而发生了心肌的肥大性变化，疾病的进一步发展最终导致右心功能衰竭时，肺血流和左心室充盈异常，从而引起呼吸困难、无力、运动不耐受和发绀等症状；继发的右心房压高还可引起静脉淤血、三尖瓣反流等右心充血性心力衰竭。

病史及体格检查
    犬的肺动脉高压可发生于任何年龄及品种，其临床表现因病因的不同及肺动脉高压的程度而有所表现不同。幼年犬常由于先天性心脏病或肺炎而表现呼吸急促或困难；呼吸道病因时咳嗽及劳累性呼吸是普遍的表现；左心疾病引起的肺动脉高压可在左心尖及右侧三尖瓣处听到返流性心杂音，患犬常有虚弱的表现：运动不耐受、体重下降、口色苍白或发绀、腹部膨胀（腹水）甚至昏厥。

诊断

实验室检查
    肺动脉高压无一致的化验结果，其化验数据随潜在病因不同而不同。明显缺氧时，可以看到红细胞增多，动脉血气表现低血氧（SpO2＜95%）。怀疑存在心丝虫感染的因素时应做心丝虫抗原检查。老年犬发现腹水时应做腹水的分析（右心衰导致腹水常为修正的漏出液）。所有的患犬都应做血液生化检查，用于鉴别诊断其它疾病。
    当怀疑严重的肺部疾病引起的肺动脉高压时，经气管冲洗或支气管肺泡灌洗所采集的样本的分析及培养，有时对诊断有所帮助。

影像学
    心脏病引起的肺动脉高压，X线检查可见明显的右心增大的影像，在心脏侧位片可见心脏与胸骨接触面增大（图1），肺动脉增粗、后腔静脉扩张；背腹位的X线片，在严重的病例可见突出的肺主动脉，增大的右心使整个心脏呈倒写的“D”型（图2）。其他结果随病因不同而异，可能包括原发性肺病、肺栓塞及心丝虫病的征象。
    图1. 13岁北京犬心脏右侧位X线片，表现明显的全心增大，心脏与胸骨接触面增大，突出了右心增大。
    图2. 13岁北京犬心脏腹背位X线片，表现明显的全心增大，增大的右心使整个心脏呈倒写的“D”型。
    超声心动图检查是最敏感的检查手段，二维超声心动图可见右心室肥大、右心房扩张、肺动脉扩张，并可能显示解剖学缺陷和肺动脉干增宽。右侧胸骨旁四腔图还可见典型的室间隔位移（图3，由于右心室容量过载而朝向左心室下凹），同时还可看到二尖瓣和（或）三尖瓣闭锁不全的图像。
    彩色多普勒超声心动图可扫查到肺动脉关闭不全导致的返流及三尖瓣的返流，即肺动脉返流超过2.2m/s，或三尖瓣返流超过2.75m/s 就可判定肺动脉高压（图4）。
    心丝虫病于右心及肺动脉可见虫体、先天性心脏病的声像特征于缺损处可见湍流。
    图3. 患肺动脉高压的10岁西施犬超声心动图，右侧胸骨旁长轴四腔，可见右心室容量过载使室中隔朝向左心室下凹，同时可见二尖瓣和三尖瓣退行性病变。
    图4. 11岁北京犬的多普勒超声心动图，可见右心房和心室扩张，三尖瓣闭锁不全，三尖瓣返流为4.1m/s，提示严重的肺动脉高压。
    心电图检查同样是明显的右心肥大的表现，包括P波高、QRS波群变宽、平均电轴向右偏斜、在导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF中S波加深；严重缺氧时，可能出现ST段降低/升高。缺氧同时可以诱发室性早搏等心律失常。

治疗和预后
    肺动脉高压的治疗最理想的状态是找寻病因，治疗原发病，但因肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞增殖是不可逆的，通常只能对症治疗，长期来说预后慎重。
    严重呼吸窘迫的病例应住院治疗，置于低应激的环境中，直到病情稳定。并发右心疾病时，根据右心衰的程度，需谨慎使用输液疗法。严重感染的心丝虫患病动物，可考虑进行手术除虫。
    药物选择根据潜在疾病的紧急情况，给予氧疗法、支气管扩张剂、血管扩张剂及抗生素。理想的血管扩张剂药物要能降低肺血管的阻力而不影响体循环，ACE抑制剂及钙通道阻断剂，常常因发展为全身性低血压而不使用。西地那非通过抑制5-磷酸二酯酶而减少NO生成依赖-cGMP的降解，有舒张肺血管的效应。研究表明，长期服用西地那非可改善患犬的生活状态，但其确切降低肺动脉收缩压的疗效尚在研究当中。匹莫苯丹具有独特的优势，其既能提高心肌的收缩力，又可有轻度的降低肺动脉压作用，可确切提高右心功能和解决充血性心力衰竭。支气管扩张剂有助于治疗缺氧引起的肺动脉高压，可选择的药物包括拟交感神经药（如特布他林）和甲基黄嘌呤（如茶碱、氨茶碱）。当诊断出血栓栓塞性疾病时可选择的抗凝剂治疗，药物包括肝素、阿司匹林、低分子量肝素（依诺肝素），但应严密监测凝血指标。