咬伤病例的处理

导言：
    咬伤在门诊病例中比较常见，大多数咬伤病例临床上处理不会很复杂，咬伤的伤口只要经过适当的外科处理和抗生素治疗就可以恢复的很好。但有一部分病例，咬伤伤口本身伤害所造成的结果，其病程并不典型但危害较大，情况严重时影响动物生命体征，直接威胁动物生命。临床上必须采取强势完整的检查手段，仔细评估，多种检查治疗相结合。否则易导致评估不足或医患沟通不充分而变为棘手，甚至成为纠纷病例。

1、咬伤的紧急评估

1.1呼吸评估
    颈部和胸部是常被咬伤的部位（图1），被咬伤动物可能发生各种呼吸系统的问题。因此，首先要确认上呼吸道是否通畅，包括有无出血流入上呼吸道、气管压伤、气管撕裂等。其次要进行完整的胸部听诊和影像学检查，病例可能是因为胸部穿刺伤导致气胸（图2-3）或气道撕裂、膈疝、血胸等造成呼吸抑制。呼吸评估是保证有效气体交换的基础。

    图1.颈部和胸部多处撕咬伤

    图2.撕咬穿刺伤导致的气胸

    图3.胸壁透创皮下积气伴有气胸

1.2心血管系统的评估
    大多数被咬伤动物在急性期发生灌注不良，一般都是因出血和创伤性休克所引起（图4）。因此，可视粘膜颜色、毛细血管再充盈时间、脉搏速率、脉搏性质和心音等都应该进行检查。明显的粘膜苍白或充血、毛细血管再充盈时间延长、脉搏微弱、脉搏短缺或心率不正常均表示循环灌注不良。有资料显示，有五处主要区域较易发生主动性失血，包括腹腔、胸腔、会阴部、大腿内侧肌肉区和外部出血，最常发生的是腹腔内出血（图5）。状况非常危急的咬伤动物，除观察血比容、血清总蛋白、尿素氮和血糖外，应考虑放入导尿管以正确评估尿量。

    图4.咬伤致失血休克

    图5.严重的撕裂伤和出血

1.3中枢神经系统的评估
    神经学检查包括动物当时的状态、脑神经功能、脊柱和头骨、四肢的反射和感觉以及肛周反射。但个别时候，当动物在高度紧张和循环灌注不良以及发生某些急性水肿时，可能出现中枢神经系统和周围神经系统的不正常反应，需要体况有所改善后再次评估。

2.咬伤的处理
    咬伤伤口具有其特性。表面观察到的咬伤伤口可能并不严重，因为大量的组织伤害隐藏在皮肤下面，往往一个穿刺式的小伤口，会造成很大区域的死腔。如果咬伤发生在四肢，除了软组织损伤，可能还有骨折的发生,如果咬伤发生在胸腹腔，可能引起胸腹腔透。因此，需要进行相关的评估和检查并按步骤进行处置。

2.1伤口的检查
    一般而言，咬伤均为污染创，伤口包含异物碎片和不同程度的组织坏死，重点检查咬伤的范围，创口的深度，局部的温度和颜色。检查常需要血常规，血清生化和影像学的支持以及血压的监测。据研究分析指出，咬伤最常发生的部位依次为：四肢à头部à颈部à胸腹部à会阴部。

2.2创伤的处置步骤
    咬伤经全面检查后除少数为局部的皮肤损伤不需要麻醉处置外，绝大多数病例均需要麻醉后处理。麻醉前常需要液体疗法，抗生素治疗以及疼痛管理支持以保持体况稳定。
    动物麻醉后可做大范围的剃毛，必要时全身剃毛，一来防止因被毛漏查，二来便于无菌操作。
    根据所有临床数据以及评估沟通，首选扩创切除所有坏死组织。先从伤口浅部表面切开，然后进行伤口深部切除，组织的活性可以根据手术时是否出血来判定。
    咬伤初期闭合要严格遵守外科基本原则。没有伤及肌肉层或范围不大的损伤，可以完全按照一期愈合进行处置。
    冲洗是伤口外科处理的第一步，应酌情选择适当的压力，否则容易把细菌冲入伤口的深部，冲开更深的组织层。一般选择温生理盐水或洗必泰溶液。经扩创术和灌洗后应该只看到健康组织，止血良好充分。
    当在探查的过程中发现评估损伤已不能满足一期愈合，存留的坏死组织及损伤较大，污染的程度严重，伤口张力及血液供应发生了变化，这时一般采取二期愈合的方案，要延迟闭合伤口。
    延迟闭合能继续评估伤口愈合情形，除非要做进一步的扩创或处理，通常在最初手术后3-5天做伤口闭合。
    缝合时各组织层应对齐缝好并尽量减少死腔，缝线应尽量采用比较细的可吸收线，把缝合张力和死腔降到最低（图6）。

    图6.咬伤创口的闭合
    对创面张力过大的咬伤（图7）可以先行减张缝合一般2-3周会基本恢复（图8-9）。

    图7. 张力大的撕裂

    图8.咬伤减张处置2周余

    图9.咬伤三周余，恢复期
    如果要放置引流管，应该从消毒区其它部位造新口将引流管穿出，并在皮肤做固定缝合。
    有些损伤可能还要做特殊处理，比如皮肤大面积缺损的，可能要做皮肤移植；伴有骨折的病例，选择骨折重建的时机。
    手术后应做无菌包扎，同时必须采取有效的抗感染措施。咬伤后的感染大多由革兰氏阳性菌（葡萄球菌、链球菌、放线菌、棒状杆菌等）和革兰氏阴性菌（巴氏杆菌、肠杆菌等）及厌氧菌（梭状芽孢杆菌）混合感染。一般情况下β内酰胺类抗生素和硝基咪唑类联合给药即可，但有些情况下可能需要配合氨基糖苷或其它类抗生素使用。在药敏试验然后选择抗生素是最理想的方法。

3.小结
    在接诊咬伤病例时，必须严谨细致，做好紧急评估，判断有无危及生命的最紧急情况，进一步做好病史了解和体格检查以及实验室诊断。优先处理当前最严重或最紧急的情况，再针对咬伤处置，同时寻求完整全面的资料修正进一步的治疗方案，做好完善性补充处理。

参考文献
[1]小动物外科学第2版中国农业大学出版社 2007
[2]兽医临床病例汇编台湾屏东科技大学出版2010
[3]256例严重犬咬伤创口的临床处理及研究.中国当代医药，2013年20卷
[4]犬咬伤急诊处理.中国急救复苏与灾害医学杂志，2012年7卷
[5]科学的犬咬伤处理方法.中国兽医杂志，2010年03期
[6]Textbookof small animal surgery.2003