一例猫肉芽肿性结肠炎的诊治及分析(译)

一、临床症状及病史
    一只11岁的家养短毛猫，雌性已绝育。近6-8周食欲减退、虚弱、体重减轻。存在腹泻（正常量但频率增加）及偶发性便血（鲜血）。广谱抗生素及抗寄生虫药治疗无效。该猫平时喂食商品粮，近期免疫史齐全。

二、临床检查
    精神状态良好，体况分数（BCS）：3-4/9，腹部触诊怀疑肠壁增厚。其他临床检查未见明显异常。

问题1：通过以上信息，能否辨别该猫是小肠性或大肠性腹泻？
    便血（鲜血）及排便次数增加暗示大肠性疾病，但体重减轻暗示小肠性疾病。综上提示病变可能同时发生在这两个部位，这个在猫是很常见的。

问题2：有哪些方法可以用来进一步诊断慢性腹泻及体重减轻？
    A 粪便检查（+/-粪便培养）；
    B 贾第鞭毛虫的snap测试；
    C 血常规、全项生化及血气，老年猫还需做总T4的测试，用来区别非肠道型疾病和判断腹泻的严重程度（如脱水或离子紊乱）；
    D 血清VB12及叶酸含量；这些含量降低指示慢性的小肠疾病或胰腺外分泌不足；
    E 猫血清胰蛋白酶样免疫反应性（TLI）降低暗示胰腺外分泌功能不足（EPI）；而猫胰脂肪酶样免疫反应性增强暗示猫胰腺炎；
    F 直肠细胞学检查可能检查到炎性细胞或肿瘤细胞；
    G 猫的FIV和FelV检查：逆转录型的病毒感染可能会伴随胃肠道症状（原发或继发性的肠炎），做这两个检查可以暗示一些慢性的疾病；
    H 腹部X光片：暗示胃肠道堵塞性疾病或肿块；
    I 腹部B超：寻找是否有肿瘤、淋巴结病，测量肠壁厚度和鉴别不正常的分层，评估是否有游离腹水。超声引导细针抽吸（FNA）采集肿块、增大的淋巴结及局部增厚的肠壁样本，用于提供细胞学检查；
    J 胃肠道内窥镜及开腹探查技术用于活组织学检查采样，这项检查取决于其他化验；

三、化验结果
    A 粪便检查及培养：阴性；
    B 贾第鞭毛虫：阴性；
    C 血液学检查：中等程度嗜中性粒细胞升高[21.7×109/L(RI：2.5-12.5）]，轻度单核升高[1.06×109/L(RI：0-0.85)]；生化及总T4未见异常；
    D VB12[186.0ug/L(RI：270-1000)及叶酸[4.2ug/L(RI：9.5-20.2)]均低于正常值；
    E TLI[22.5ug/L(RI：12-82)]，fPLI[1.2ug/L(RI：0.1-3.5)]均正常
    F FIV阳性，FelV阴性；
    G 腹部B超：大肠肠壁粘膜层增厚[7mm(正常<1.7mm)]，丧失正常的肠壁分层，结肠和空肠淋巴结增大且形态不规则，十二指肠和空肠肌层显著增厚且空肠壁增厚[3.3mm（RI：<2.8mm）]；

    图1：B超显示结肠淋巴结增大且不规则，结肠壁增厚且分层丢失

    图2：B超显示空肠段显著的肌层增厚，且伴有整段空肠肠壁增厚。

问题3：胃肠道内窥镜取样与开腹探查取样相比各自主要的优缺点？
内窥镜

A 优点：
     1、微创手术及更低的风险；
     2、在进行治疗前没有伤口需要愈合；
     3、可清晰看到肠腔；

B 缺点
     1、采样部位更加浅表，可能会得到错误的诊断或没有诊断意义的样本；
     2、其他腹腔器官无法检查或采样（如淋巴结）；

开腹探查

A 优点：
     1、全层采样能提供更加精确的诊断；
     2、能够检查及（或）采集整个小肠段及其他腹腔器官；

B 缺点:
     1、伤口大：更长时间的麻醉，需要考虑伤口的恢复；
     2、增加采样部位裂开及腹膜炎的风险；
     3、不能清楚看到大部分肠腔的细节；
     4、大肠采样会增加腹膜炎的风险，所以通常不建议；

四、诊断结果
    在这个病例中，我们实施上部及下部胃肠道内窥镜。胃及小肠都很正常，但结肠粘膜广泛性增厚。从这三个部位都进行采样。组织病理学表明轻度、扩散性、慢性肠炎及严重的多病灶的肉芽肿性溃疡性结肠炎。没有证据暗示发病原因。结肠样本的尼氏染色结果为阴性。
    图3：结肠活组织样本的组织病理学检查显示肉芽肿性的感染。

问题4：考虑所有可能性，并概述你觉得最有可能导致肉芽肿性结肠炎的病因及理由？
    寄生虫感染可能会导致肉芽肿性炎症，然而粪便检查阴性，故暂时不考虑；真菌性肠炎/结肠炎可列为一个鉴别诊断，但它在猫上面很少见且在组织病理学上面没有找到真菌的有机体。非典型分支杆菌感染应该作为一个鉴别诊断，但是导致肠道感染在猫上面是很少见的，而且耐酸性的细菌没有被辨别出来，需要更进一步的检查（如培养等）。FIP在发生肉芽肿性脓性炎症的时候是必须要考虑的，但FIP导致结肠扩散性肠壁病变是非常少见的，而且没有其他证据表明有FIP，虽然不能完全的排除这个可能性，但可通过免疫组织化学去鉴别冠状病毒。在犬上面，肉芽肿性结肠炎已经被证实与大肠埃希氏杆菌有关，因此其可以作为一种可能性。
    在该病例中，我们认为如此严重的肉芽肿性结肠炎可能会与FIV感染或与IBD有关。肉芽肿性肠炎及脓性肉芽肿性结肠炎已经被证实存在于FIV感染的猫身上。

问题5：如何去管理这个病例？
    在这个病例中，FIV感染与肠炎和结肠炎之间确切的因果关系还无法判断，但治疗的重点与IBD的胃肠道治疗方案类似。

五、治疗方案及病情发展
    在这个病例中，鉴于临床症状的严重性，我们在没有做食物评估的情况下开始治疗。使用泼尼松龙 1mk，SID及麻佛微素。使用VB12注射液及口服的叶酸补充剂
    在经过3周时间的治疗以后，该猫的食欲增加，体重增加500g。排便开始成型且不再便血。麻佛微素在8周后停止使用而腹泻在一周后又开始复发。重新开始麻佛微素和增加泼尼松龙的剂量，但始终不能改善腹泻情况。该猫被主人要求安乐死，且没有进行尸体剖检。

六、讨论
    组织细胞性溃疡性结肠炎（HUG，通常也被称作肉芽肿性结肠炎）同样可以在年轻的狗上面见到，它通常与大肠杆菌感染有关，且氟喹诺酮类药物的治疗有效。有可能在猫的肉芽肿性结肠炎也会存在类似的发病机理。泼尼松龙的使用可能会导致FIV病毒血症的恶化，进一步可能会导致疾病更加的难以治疗。但这些仅仅只是猜测，且导致治疗失败的病因还不确定。