一例BNP辅助诊断猫心脏病的病例报道

一、病例基本信息
    患猫：灰灰，DSH，1岁，♀。
    就诊原因：张口呼吸，呼吸困难。

二、病史
    患猫曾为流浪猫，8个月前被主人收养。自收养时即发现患猫张口呼吸，尤其是在运动之后，2天前患猫发生吸气困难、四肢僵直，之后好转。患猫饮食欲正常。

三、体格检查
    体重2.4kg，心率160次/min，心基部收缩期心杂音3/6。

四、鉴别诊断
    心源性呼吸困难、呼吸系统源性呼吸困难。

五、诊断计划
    CBC、血清生化、SNAP®fBNP、X线及超声心动检查。

六、实验室检查

    注：白细胞分类计数由相对计数与白细胞总数相乘得出。

    注：血清呈淡黄色

SNAP® fBNP检查：异常。
    患猫RBC、HCT及HGB轻度升高，结合TP水平轻度升高，提示动物可能存在脱水；嗜中性粒细胞及WBC总数增多，可能与炎症反应，或紧张、焦虑等生理反应有关[1]。
    生化检查结果中ALT轻度升高，提示可能存在轻度的肝损伤，如缺氧或静脉淤血等引起的肝细胞损伤。TG升高，可能的原因包括餐后高脂血症、内分泌紊乱引起的脂质代谢异常或特发性高脂血症，通过现有信息尚无法确定是何种原因[1]。
    SNAP® fBNP结果异常，结合其病史、临床表现及听诊心杂音，高度怀疑动物发生心功能衰竭，即患猫呼吸困难更倾向于是由心源性疾病所引起的。

七、影像学检查

X线检查
    患猫胸部正侧位X线片见图1，结果显示患猫心脏增大，疑有胸腔积液及肺静脉扩张。

超声检查
    结合二维模式、M-模式及彩色血流多普勒检查，结果显示：患猫左右室游离壁及室间隔增厚，左室腔减小，双侧心房扩张；左室流出道动态梗阻，二尖瓣返流，提示肥厚型心肌病（HCM）。

八、诊断总结
    SNAP® fBNP及影像学检查均支持心脏病的诊断，并最终通过超声心动检查确诊动物患有HCM。但患猫是否存在其他潜在疾病，如哮喘、甲状腺机能亢进等仍需进一步诊断。

九、治疗计划
    由于该病例为夜间急诊病例，检查手段有限，另外由于其临床症状严重，因此，首先针对HCM及心衰，同时为缓解呼吸困难，使用F5®（贝那普利，0.5mg/kg，BID，PO）、阿替洛尔（6.25 mg/猫，BID，PO）、速尿（2 mg/kg，BID，PO）、肺心康（10 mg/kg，BID，PO）及泼尼松（1 mg/kg，BID，PO；1周后降为0.5 mg/kg，BID，PO）进行治疗。建议动物主人及时复诊并做进一步检查评估。

十、病例预后及转归
    由于患猫确诊发生HCM，且出现显著的临床症状，预后不良。有报道称出现心衰表现的HCM患猫的中位存活时间为3个月[2]。但本病例中患猫第二天即发生死亡。

十一、总结
    猫HCM发病隐匿，患猫可能数年内都不表现任何临床症状。临床显著的HCM常见于中青年猫，但任何年龄均可发病[3]。动物可能出现的临床症状包括呼吸急促、呼吸困难、咳嗽（罕见），厌食、嗜睡，瘫痪或突然死亡等[3,4]。
    由于许多动物前来就诊时，已出现严重的失代偿性充血性心衰，因此，做到早诊断、早监测对本病的预后影响重大[2]。诊断本病的金标准是超声心动检查[5]。患猫可出广泛性或局部性左室壁增厚，左房增大。有些动物可能双侧心室壁均增厚，有些则仅发生乳头肌肥厚[2,3]。在M-模式和彩色血流多普勒模式下，还可能会见到特征性的二尖瓣收缩期前向运动（SAM征）及二尖瓣返流[2,6]。本病例的超声检查结果显示为典型的猫HCM。然而，超声检查费用相对昂贵，对操作人员及设备的要求较高，因此，难以保证所有疑似患病动物都能接受超声检查。
    由于HCM患猫通常发生心脏的向心性增大，故X线检查心影轮廓可能正常，部分病例会出现左心房±右心房增大，并在正位片出现特征性的“瓦伦丁心”；发生充血性心衰的动物可出现肺血管扩张及胸腔积液[6,7]。尽管许多出现临床症状的患猫可通过X线片发现异常[7]，但由于图像质量受摆位影响较大，尤其是呼吸窘迫的动物；并且，难以通过X线片区分心源性与非心源性呼吸窘迫，因此，需结合其他手段进行诊断。
    近年来，心脏相关的实验室检查——心脏生物标记物逐渐开始应用于兽医临床，这些检查简便易行，侵袭性小，能够为心脏病的诊断、治疗及预后提供参考[8,9]。其中，B型尿钠肽（BNP）作为一种诊断心功能不全的工具，得到临床兽医的广泛认可[8,9]。BNP是心肌细胞在受到压力或张力刺激时产生的一种神经内分泌激素。动物发生心脏病时，因体液潴留，心脏前、后负荷升高等，会造成心房/室内压力升高，刺激BNP释放，且释放的量与心脏病/心衰的严重程度呈正相关[5,9]。因此，BNP异常升高，提示动物存在心源性疾病。目前BNP主要用于鉴别心源性与非心源性呼吸道症状，犬扩张型心肌病及猫HCM的早期诊断及预后[5,8,9]。其中，对临床表现正常但听诊发现心杂音或节律异常的猫，单独测定BNP诊断猫HCM的敏感性和特异性分别达到70%~100%和67%~100%[5]。
    然而，目前只有少数国外的商业诊断实验室（如美国ANTECH诊断实验室和IDEXX诊断实验室）可以测定犬猫循环BNP水平。SNAP® fBNP是美国IDEXX公司研发的床旁诊断试剂盒，不依赖其他设备，可在数分钟内确定患猫循环BNP水平是否异常升高。该试剂仅适用于猫，可用于鉴别心源性与非心源性呼吸困难，或筛查心脏病风险较高的患猫，如好发品种，听诊发现异常心音，或出现厌食、沉郁等非特异性症状的猫（www.idexx.com/small-animal-health/products-and-services/snap-feline-probnp-test.html）。但由于SNAP®
fBNP试剂盒无法进行定量检测，只能定性评估患猫循环BNP水平是否升高，因此，对预后和指导治疗的意义有限[5, 8]。
    尽管本病例以及多种心脏病的最终确诊依赖于超声心动或心电图等检查手段，对于已经确诊为心脏病的病例，SNAP®fBNP无法提供更多诊断信息；但在诊断前期，SNAP®fBNP能够检查患猫是否存在潜在心脏病，即时区分心源性与非心源性呼吸困难，快速明确诊断方向；此外，该试剂价格相对低廉，采样便捷，易于被动物主人接受；对操作人员或设备无要求，便于动物医院广泛开展。因此，这种快速诊断试剂盒具有极为广泛的应用前景。

参考文献
[1] CowellR L. Veterinary Clinical Pathology Secrets. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2004
[2] SmithF W K, Oyama M A, Sleeper M M. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4thedition. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2008
[3] Nelson R W, Couto C G. smallanimal internal medicine. 5th edition. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2014
[4] NelsonO L. Small animal cardiology. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2003
[5] Oyama M A. Using CardiacBiomarkers in Veterinary Practice. Veterinary Clinics of North America: SmallAnimal Practice, 2013,43(6):1261~1272
[6] Kealy J K, McAllister H, GrahamJ P. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. 5th edition.St. Louis, Missouri: Elsevier, 2011
[7] Schwarz T, Johnson V. BSAVA Manualof Canine and Feline Thoracic Imaging. British Small Animal VeterinaryAssociation, 2009
[8] Fuentes V L, Johnson L R,Dennis S. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine. 2ndedition. British Small Animal Veterinary Association, 2010
[9] OyamaM A, Singletary G E. The Use of NT-proBNP Assay in the Management of CaninePatients with Heart Disease. Veterinary Clinics of North America: Small AnimalPractice, 2010,40(4):545~558