一例猫右前肢血栓病例的诊断及治疗

一、病史及临床症状
    一7岁缅因猫，雄性已去势，右前肢出现急性疼痛和跛行等症状。该猫从一个月前开始精神变差，体重及其他身体状况未见明显异常。该猫主要在室内饲养，饲喂商品干猫粮。定期免疫及驱虫。

二、临床检查
    该猫体况良好[体况分数（BCS）=4/9]，体温轻度降低[直肠温度（RT）=37.0℃]，右前肢本体反射完全缺失（图1）且广泛性疼痛。该猫轻度心博过速[心率（HR）=200bpm]且没有心杂音，轻度呼吸急促[呼吸频率（RR）=30brpm]。肺脏听诊未见其他明显异常。

    图1 该猫右前肢轻瘫（省略检查过程）

问题1 列出该猫主要临床症状？
    A 急性右前肢跛行及本体反射消失
    B 呼吸急促
    C 心博过速
    D 体温偏低
    E 运动不耐受

问题2 列出猫右前肢跛行最有可能的鉴别诊断？
    A 骨骼肌肉疾病
    1 骨折
    2 肌病
    3 关节疾病：脱位/半脱位
    4 韧带拉伤/撕裂

    B 神经损伤
    臂神经丛拉伤

    C 栓塞性疾病：动脉/静脉
    1 血栓栓塞
    2 败血症性栓塞
    3 肿瘤形成栓塞（末梢位置）
    4 血管闭塞

    D 软组织疾病
    1 损伤
    2 脓肿/蜂窝织炎
    3 肿瘤

问题3 你认为该病例最初的诊断和治疗方案是？
    A 首先对右前肢进行详细评估，包括爪垫颜色、温度、脉搏，并检查是否受伤，稳定性如何，是否有骨摩擦音或肿胀。
    B 使用多普勒探头在左右前肢掌部动脉对比看是否有血流。
    C 阿片类止疼药。

    D 根据下列检查结果进行进一步评估：
    1 胸部X光片检查：评估心脏轮廓、血管及肺脏实质结构。
    2 左右前肢X光片检查：评估是否存在骨骼损伤。
    3 超声心动检查：评估是否存在心血管疾病及栓塞性疾病。

三、进一步检查结果
    A 右前肢进一步检查发现伴有轻微疼痛，未发现软组织或骨骼肌肉的明显损伤。右前爪冰冷，爪垫颜色和左前爪相比颜色发绀（图1可见）。
    B 多普勒显示右前肢掌中动脉没有血流信号，左前肢显示正常，且该患猫血压正常。
    C 丁丙诺啡0.02mg，肌肉注射。
    D 右侧位胸部X光片如下（图2）。

    图2 右侧位胸部X光片

问题4 X光片主要异常？
    A 肺静脉和肺动脉扩张
    B 心脏肥大
    C 肺水肿
    D 少量胸膜腔积液
    超声心动检测（图3）：M-型超声模式下检测左心房与主动脉比值（LA:AO）

    图3 LA-AO M-型超声图

问题5 超声心动图像有何重要发现？
    A 严重左心房扩张（LA:Lo>2）
    B 左心房自发性显影
    根据以上结果，未进行左前肢或右前肢的X光片检查。

问题6 根据以上检查，该患猫最可能的诊断结果？
    A 右侧动脉栓塞，最可能是血栓栓塞
    B 心肌病（最常见肥厚型心肌病）
    C 充血性心力衰竭

问题7 还需要进行哪些检查？
    A 全面的超声心动检查确认心脏疾病的类型[如肥厚型心肌病（HCM），少见的限制型心肌病（RCM）或扩张型心肌病（DCM）]。
    B 超声检查或血管造影术可以用来确定血栓发生的位置。
    C 常规血液学检查：评估肾脏指标及血凝块产生的可能原因，包括血小板增多症及脓毒败血症。

问题8 该病例如何管理？
    该患猫预后慎重，需与畜主充分沟通，告知可能出现的预后，并制定短期及长期的控制管理方案。

进一步治疗：
    A 控制任何明显的充血性心衰症状
    1 髓袢利尿剂：呋塞米：危险期 2-4mg，IV，q30-60min，稳定后 1-2mg PO,q12-24h。
    2 吸氧
    3 +/-胸腔穿刺术

    B 降低血栓进一步形成的概率（目前没有临床研究数据能够证实以下药物在这些阶段的疗效）
    1 氯吡格雷 18.75mg,PO,q24h
    2 阿司匹林 5mg,PO,q72h
    3 低分子量肝素：如：Daltaparin 100-300IU/kg,SC,q12-24h
    4 华法林临床上已经用于控制血栓栓塞，但须考虑可能出现的出血风险及需要频繁监测血液凝集时间。

辅助治疗：
    A 改善侧支循环：一天按摩几次
    B 镇痛：阿片类止疼药，如，丁丙诺啡 0.01-0.02mg/kg PO/SC/IV q8-12h或芬太尼贴3-5μg/kg。48-72小时后若动物疼痛减轻，可减少止痛药剂量和频率。

有争议的治疗：
    A 溶栓治疗（链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物）：价格昂贵，较高的出血风险及死亡率。同时可能出现再灌注损伤。
    B 血管内的血栓切除术在鞍状血栓治疗中有描述，但不适合动脉栓塞性疾病
    C 血管舒张：（乙酰丙嗪）不建议在充血性心力衰竭中使用，且无法改善侧支循环。

问题 9 需监测哪些数据来评估治疗效果？
    A 心率，呼吸，血压得到改善，且患肢动脉多普勒检查有血流信号
    B 患肢功能恢复
    C 监测再灌注血液是否出现高钾血症

问题 10 该猫预后情况？
    大动脉血栓栓塞患猫约有50-60%伴有急性充血性心力衰竭及血栓栓塞危象。很少有报道关于猫的臂头动脉血栓栓塞。猫大动脉血栓栓塞普遍死亡于前6-36h，通常是由于心力衰竭，全身性血栓栓塞或被安乐死。如果在治疗前48h内没有明显改善，提示预后不良。大部分猫存在潜在的心脏疾病，血栓栓塞有较高复发率（43%）。

四、进一步检查结果关于该猫的治疗反应，诊断和预后
    超声心动检查确诊该猫患有HCM。右前肢的血液灌流在治疗4天之后得到改善，该猫能够走动且疼痛明显减轻。该猫使用呋塞米，ACEi（血管紧张素转换酶抑制剂）和氯吡格雷治疗后症状得到改善。2个月后该猫由于肺水肿再次就诊，增加呋塞米的剂量以及添加螺内酯治疗无效，最终被实施安乐死。

五、讨论
    血栓栓塞常见于患有心脏病的猫。左心房大于20mm的猫非常危险。典型的血凝块出现在主动脉分叉处（马鞍形栓塞）。血栓栓塞同时会影响肾脏，大脑和肺脏。血小板释放血管活性物质，减少侧支循环并导致血管收缩。这是治疗的主要目标。
    该病例是一典型的血栓栓塞疾病。多普勒提供了快速诊断。进一步关于血栓的检查确诊了该病例。如果一个动物伴有难治愈的疼痛或血液循环在治疗24-48h内没有得到明显改善，强烈建议安乐死。

参考文献
1.Fuentes, V.L., 2012. Arterial thromboembolism: Risks, realities and a rational first-line approach. Journal of Feline Medicine and Surgery 14 (7), 459–470.
2.Smith, S.A., Tobias, A.H., Jacob, K.A., et al., 2003. Arterial thromboembolism in cats: acute crisis in 127 cases (1992–2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 17 (1), 78–83.