猫慢性肾衰的诊断和管理（一）

简介：
    慢性肾衰（Chronic Kidney Disease，CKD）在猫是常见病，在老年猫更常见，超过10岁的猫中，有≥30-40%的猫患CKD。英国一项文献表明肾脏疾病是＞5岁猫死亡的常见原因，中值年龄为15岁的猫，其13%是因肾脏疾病死亡。
    CKD的潜在病因不清。调查的大部分猫有慢性肾小管间质性肾炎和组织学肾脏纤维化。潜在病因有许多包括毒物侵害、低氧、慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、上泌尿道阻塞以及逆转录酶病毒的潜在病毒感染，这些病因的后期会发生肾脏的损伤。其他引起CKD的特异性因素包括：多囊肾、肾脏淋巴瘤、高钙血症性肾病、先天性疾病。有些具有品种特异性。
    除了年龄，没有明确给出CKD的发病因素，但是体重丢失、体况下降、多尿/多饮（PU/PD）、肌酐浓度升高、脱水、USG下降，可能暗示CKD的存在或发展。

一、CKD猫的常规诊断
    人类CKD定义：肾小球滤过率持续三个月以上下降（GFR＜60 ml/min/1.73
m2）或者持续三个月以上存在肾脏损伤，包括结构损伤、蛋白尿。在猫中，还没有CKD的明确定义，我们可以采用相同的原则，当持续存在三个月以上肾脏损伤的证据时诊断为CKD。
    CKD是老年猫的常见病，我们需要考虑的更详细，对健康评估更频繁。建议7岁以上的猫，每6个月做一次评估（包括体重、体况评分、血压），其他一些选择性的诊断检测，包括血常规、血清生化、尿常规，至少每年一次。
    通过病史和临床检查怀疑CKD，包括体重丢失、肾脏大小改变、无原因的脱水、PU/PD、系统性高血压或未知原因的USG降低（＜1.035-1.040），需进一步检查。还未出现简单精确评价肾脏功能的生物指标。临床上把氮质血症（血清肌酐或尿素氮升高）以及未知原因的USG降低联系起来，诊断为CKD。虽然经常同时测量，作为GFR的指标肌酐比尿素氮更准确，因为肌酐的浓度与GFR成负相关，很少受非肾性因素影响。肌酐作为GFR的指标也并不准确，如果为了发现早期疾病降低参考区间，GFR缺少特异性，升高参考区间的话，又缺少敏感性。肌酐浓度受瘦肉组织和水合状态影响。肌酐浓度以及参考区间因方法、测试者、实验室的不同变化很大。GFR与肌酐的指数关系，意味着GFR早期的大幅度下降可能只伴有肌酐的轻微变化，而疾病后期肌酐的大幅度下降可能只反映了GFR的轻度改变。

1.1临床上猫CKD的诊断依据
    血清肌酐浓度升高＞140 umol/L（＞1.6mg/dl）
    USG＜1.035
    以上变化持续（超过几周甚至几月）或者持续表现与CKD相关的临床症状。

然而有些CKD猫并不符合以上标准，如：
    无氮质血症和异常USG时，持续的肾性蛋白尿以及通过影像提示的肾脏结构改变引起的肾脏损伤。
    可能受食物影响，健康猫很少出现USG＜1.035，有时CKD氮质血症的猫USG ≥1.035。
    一些猫在发展成严重的氮质血症前尿液浓缩能力下降。
    相比于之前测定的肌酐基础浓度，血清肌酐浓度持续大量升高（＞15%）时也暗示肾脏功能可能下降。
    基于这些原因，对老年猫（＞7岁），每年或每半年需重新评估血清肌酐或对称性二甲基精氨酸（Symmetric Dimethylarginine，SDMA ）、USG，观察随着时间其值的变化。如果通过这些检查，还是有所怀疑，可进一步检查。

1.2 猫CKD常规检查
    怀疑CKD时，最小检测数据应包括：
    病史和体格检查。
    尿常规（包括USG、试纸分析、尿沉渣、尿蛋白：肌酐比（UPCR）以及尿液培养）。
    血清生化检查，至少包括蛋白、尿素氮、肌酐、离子（钠离子、钾离子、钙离子、氯离子、磷酸根离子），其他化验包括老年猫的T4。
    血常规。
    心脏收缩压。
    影像诊断（肾脏超声比X光可靠）。
    在一些情况下，需要做肾脏细针抽吸。如无法解释的肾肿大。

二、猫CKD新型检测手段

2.1评估GFR
    肾脏功能检测的黄金标准是直接测定GFR。测定血浆清除率的方法（如，使用碘苯六醇、菊粉、外源性肌酐或放射性标记）使临床上评估GFR容易了些。临床上测量GFR主要用来检测无氮质血症疑似CKD病例。

2.2 对称性二甲基精氨酸（SDMA）
    SDMA在兽医市场上已经作为GFR的替代标志物，像肌酐一样。它的倒数与GRF呈线性相关。早期CKD时比肌酐敏感性高，不受肌肉量的影响。由于SDMA也会被一些非肾性因素影响，所以准确性还需要进一步的评估。目前不推荐SDMA作为CKD单独的筛选测试，但是能帮助支持CKD的诊断以及分期，尤其是伴有显著肌肉丢失的猫中。

2.3 Serum cystatin C（血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C）
    在人类是一种有用的GFR替代标志，然而在猫还未应用。

2.4 微量白蛋白尿
    微量白蛋白尿检测对人类CKD的诊断很重要，与肾小球疾病相关性高，在猫中的临床重要性仍未可知。通过使用种属特异性测试检测。未证明在预测是否会发展成氮质血症方面，白蛋白：肌酐比（UACR）优于UPCR。

2.5其他实验
    有研究证明肾脏继发性甲亢和成纤维细胞生长因子23（Fibroblast Growth Factor-23，FGF-23）可能会在猫CKD氮质血症前发生。

三、猫CKD监测
    还未建立监测猫CKD的最佳策略，根据主人、病畜、疾病的稳定性、并发症的数量以及严重程度的不同会差异很大。为了监护患者的临床症状和临床状况，定期评估高血压、蛋白尿、低血钾、高血磷、泌尿系统感染（UTIs）、贫血以及CKD相关的矿物骨骼疾病是非常重要的。随着疾病的进程以及不太好的生活质量这些并发症都是常见的。建议的常规检查列在表1中。
    表1 CKD患猫常规评估

    诊断之后，根据临床需要每1-4周重新评估。不需要每次复诊都做全面检测。即使早期CKD明显平稳，也需要每个月检测以支持诊断，对主人提供支持，监测治疗的进展。在长期过程中，若平稳，应每3-6个月重新评估。严重的疾病，需要频繁的血液检查以避免贫血。
    常规定期检测允许评估疾病的进程，以及重新评估IRIS分期。疾病的恶化（IRIS分期增长、肌酐升高、UPCR升高、体重和体况持续降低）会改变患者的预后，需要更细致的重新评估。

四、预后
    预后与诊断时疾病的严重程度相关，可根据IRIS分期（如表2）进行判断。预后显著变差的临床症状包括：蛋白尿水平、血磷浓度、FGF-23浓度、PCV降低、CKD发展。
    表2 猫CKD的IRIS分期表

五、管理方法
    CKD的管理主要为支持疗法和对症治疗，旨在提高患猫（尤其是CKD 3期和4期）的生活质量，以及尽可能的减缓疾病的发展速度（尤其是CKD 2期和3期）。如肾脏淋巴瘤、UTIs、肾结石和输尿管结石等需要特殊疗法。
    由于疾病是慢性发展的，需要定期监测，与主人间的友好关系以及良好沟通是非常重要的。根据不同主人的愿望和能力以及患猫的需要建立不同的管理计划。

需要考虑以下问题：
    患畜的全面评估：通常诊断为CKD的时候疾病已经存在很长时间了。
    患猫保持平稳：如住院观察，液体治疗以纠正脱水。
    并发症的觉察和管理：对CKD的管理有帮助，尤其是并发症与持续性的食欲降低和体液丢失有关。
    IRIS评估：对判断预后更有帮助，以及帮助确定是否需要其他治疗方式介入。
    给药：一天多次给药，以及众多药物对很多主人来说都是很难做到且对患猫来说很大压力。适口性和喂药的方便性会改善这些。可以将药物放在一起（如把小药片一起放在单独的明胶胶囊中）。评估什么样的治疗能够最好的改善生活是很重要的。
    慢性CKD急性发作：由于共存疾病猫可能表现为CKD急性发作，脱水等。需要认真评估和管理，包括输液治疗和并发症管理。CKD发展，通常是逐步发展的，而不是线性的。每次需要彻底的重新评估，已检查显著的进程，确保不会忽略能治疗的并发症。