杂谈一例犬免疫介导性溶血性贫血病例

    临床上，说起免疫介导性溶血性贫血，笔者首先会想起：血液自体凝集。在日常的诊疗工作中可以通过以下四种方式发现血液自体凝集：A、在EDTA抗凝试管里。B、在血涂片上。C、在生理盐水下（一滴EDTA抗凝全血再加两滴生理盐水）。D、用生理盐水洗涤红细胞后出现的凝集（真性自体凝集）。
    在免疫介导性溶血性贪血的诊断中，笔者认为A、B仅能做提示作用，不具有诊断意义，因为二者不具有特异性。在A中，如果血液在未进入抗凝管时，出现部分血液凝固，也会让血液在抗凝管里出现凝集的假象；如果抗凝剂不足，也会使抗凝管出现血液凝集的假象。在B中，因为钱串红细胞的干扰，容易出现假性凝集。关于C，在现在许多教科书里：使用生理水稀释血液后钱串红细胞可分开呈散状存在，以区分是否存在凝集，但根据许多实验证明及相关文献，这是不科学的。
    为了更好解释C存在不科学性，笔者举个例子说明：笔者有一病例，使用C方法，在显微镜下可见自体凝集（如下图片）：

    然后笔者使用生理盐水洗涤该红细胞三遍后，在显微镜下可见（如下图片），并未出现凝集。

    在免疫介导性溶血性贫血诊断中，以上四种方法，笔者认为只有D方法才有诊断意义。什么是真性（持久性）的自体凝集：一、血液与生理盐水1:4到10倍混合。二、离心样品，弃上清液。三、重复3次，出现自体凝集。
    在免疫介导性溶血性贫血的病例中，往往需要对患犬进行输血。关于输血，笔者首先想到是交叉配血。交叉配血试验出现无凝集才可以输血，为了防止假性凝集，充分洗涤红细胞是关键步骤之一。在一个交叉配血试验中，笔者对红细胞不充分洗涤时，出现了凝集，如下图：

    然后在同一个交叉配血试验中充分洗涤红细胞后，凝集消失，如下图：

    所以在交叉配血试验中，如果不充分洗涤红细胞时，容易出现假性凝集。下面讲述一病例

病例基本信息

畜种：犬；品种：比熊；年龄：5岁；性别：母（未绝育）；体重：3公斤；免疫驱虫全。既往病史：无。

主诉：近半年来，没有以前活跃了，近一个月出现食欲不佳，近几天出现食欲废绝，呕吐过两次。

临床检查：体温：38.5℃ ， 心率：120次/min，听诊胸部，未听见心脏出现杂音，呼吸：40次/min。

严重消瘦，体型评分：九分之二，可视粘膜严重苍白，脱水程度约5%，血压（收缩压）：120mmHg。

本病例很难测定CRT，因为可视粘膜严重苍白，缺少对比。

血常规检查结果：

生化检查结果:

    根据血常规，RBC、Hb、Hct，三者严重下降，可以诊断该犬出现严重贫血，需要进行区分是再生性贫血还是非再生性贫血，在贫血病例中，可以根据网织细胞绝对计数来区分再生性与非再生性，但是由于五分类血常规机器并未普及，许多宠物医院无法得到网织红细胞绝对计数的数值，笔者将在下面介绍其他方法来区分再生性。
    该患犬血涂片结果：出现多染性红细胞3+，红细胞大小不等，球红细胞>50%，嗜中性粒细胞未见左移与中毒。下面是部分血涂片图片:

    关于多染性红细胞与网织红细胞的关系：在血涂片里，多染性红细胞都是网织红细胞，但不是所有网织红细胞都会出现多染性红细胞。
    红细胞多染性和红细胞大小不等是很好提示再生反应两个指标，所以诊断该犬为再生性贫血。
    另外也可以用新亚甲蓝染色，判读网织红细胞占红细胞的比例：大于1%提示再生，此判读方法仅供参考。该犬的网织红细胞占红细胞的比例大于1%。该犬的新亚甲蓝染色的血涂片如下：

    再生性贫血可分为失血性贫血与溶血性贫血，由于该犬未见出血症状，TP升高，可以初步排除失血性贫血，而诊断为溶血性贫血。
    关于球红细胞判读：出现少量球红细胞，可见于低磷血症、锌中毒和DIC等。出现30%的球红细胞，应高度怀疑免疫介导性溶血性贫血，出现50%以上的球红细胞时，可以接近确诊免疫介导性溶血性贫血。
    该犬出现真性自体凝集，见下图：

    笔者当时初断该犬患有免疫介导性溶血性贫血，但是不能确诊。
    关于犬免疫介导性溶血性贫血的诊断，在临床上常见以下三种方法：1.真性自体凝集；2.显著的球红细胞；3.直接库姆斯试验结果阳性。许多教科书告诉我们：只要存在三者之一，即可确诊，笔者并不完成赞同。笔者认为：真性自体凝集有一定的诊断意义，但不是确诊标志；显著的球红细胞，可以接近确诊诊断；免疫介导性溶血性贫血病例的直接库姆斯试验是阳性，据文献介绍，直接库姆斯试验可以确诊犬免疫介导性溶血性贫血，应采用特定动物的库姆斯试剂（如兔抗犬球蛋白血清），来防止出现假阳性的结果。如果仅出现真性自体凝集或显著的球红细胞，而直接库姆斯试验为阴性，是不能确诊为免疫介导性溶血性贫血的。
    关于直接库姆斯试验不会受用药（如泼尼松龙）和输血影响试验结果。
    犬免疫介导性溶血性贫血的病例中：通常不是急性发作；溶血可发生在血管内或血管外（肝脾），也可同时发生在血管内外；如果发生血管内，可能可见血红蛋白尿；如果发生血管外，可能可见肝脾肿大；高胆红素血症是常见特征，但并非所有该病均会出现；常伴有血小板减少症；常存在炎症反应。
    犬免疫介导性溶血性贫血通常为再生性贫血，但据文献介绍：约30%患犬为非再生性贫血。

非再生性的原因：
    1.急性发作和出现，骨髓还未来得及出现反应以及出现对抗骨髓前体的抗体。
    2.网织红细胞在进入外周循环之前被破坏。
    3.炎症抑制骨髓，红细胞再生不良。
    关于该病例的治疗，笔者首先为患犬输血。口服泼尼松龙，初期用量：每次每公斤两毫克，一天两次。泼尼松龙可降低免疫球蛋白与红细胞膜的亲和性和改变巨噬细胞上免疫球蛋白受体的功能和识别能力；它还能减少免疫球蛋白和球红细胞的生成，抑制补体的活化，同时增加网织红细胞的生成。