犬巴贝斯虫病

    犬巴贝斯虫病是由巴贝斯虫属感染引起的疾病，其特征表现为溶血性贫血、发热和脾肿大。巴贝斯虫属主要是通过蜱虫传播寄生于宿主红细胞内的原虫。目前已经有100种以上的巴贝斯虫得到鉴定。根据形态学，可分两类：大巴贝斯虫和小巴贝斯虫，大巴贝斯虫3 ~ 7μm，小巴贝斯虫1 ~ 3μm。
    犬巴贝斯虫病是世界范围性疾病，目前感染犬的巴贝斯虫包括9种基因型，犬属巴贝斯虫、吉氏巴贝斯虫、罗氏巴贝斯虫和伏氏巴贝斯虫等。这些种属分布具有明显地域性，形态特征、传播媒介和宿主出现的临床症状均有不同，不同种之间生物学、毒力和病理生理学相似。

流行病学

地域分布
    巴贝斯虫种属分布具有明显地域性，与传播媒介蜱虫种属分布密切相关（见表1）。由于犬猫的国际间运输，导致某些种属在新领域出现；除此以外，感染的动物和传播媒介在新领域会传播给新宿主和传播媒介。
    表1 常见巴贝斯虫种属、地域分布、形态学特征、传播媒介和临床症状

生活史
    巴贝斯虫主要通过传播媒介蜱虫叮咬进行间接传播。蜱虫叮咬过程中，从唾液腺释放子孢子进入宿主血液中，子孢子首先附着于红细胞表面，通过内吞作用进入红细胞内。一旦进入红细胞内，子孢子经过无性繁殖形成具有感染性的裂殖子，从红细胞中释放再感染新的红细胞。蜱虫摄入感染的红细胞，在蜱虫的肠道内，巴贝斯虫进行有性繁殖，受精卵侵入唾液腺或卵巢，再形成子孢子进入宿主体内繁殖。此外，被感染的动物之间也可进行血液的直接传播，这个过程巴贝斯虫只能在宿主体内进行无性繁殖。

传播
    最重要的传播方式是通过蜱虫传播，在北美和欧洲的吉氏巴贝斯虫，被认为主要是犬与犬之间直接传播，通常是通过打架撕咬造成血液传播或先天性胎盘传播。这种传播方式导致巴贝斯虫没有在蜱虫肠道内进行有性繁殖过程，从而导致相似基因传染病的扩散，因此通过这种方式感染的疾病会存在广泛的耐药性。

发病机理
    巴贝斯虫的致病性主要是由种属决定，其他因素包括宿主和蜱虫传播媒介。红细胞内吞巴贝斯虫，引起宿主产生抗体，导致单核吞噬系统吞噬感染的红细胞。此外巴贝斯虫可附着于未感染的红细胞表面和血小板上，导致抗体产生，从而出现溶血性贫血和血小板减少症。脾脏切除后会造成更严重的寄生虫血症和贫血。
    巴贝斯虫感染会导致红细胞膜脂质过氧化，导致红细胞刚性增强，通过毛细血管床的速度会变慢。此外，寄生虫蛋白酶激活激肽释放酶系统和引起纤维蛋白酶样蛋白形成。这种蛋白使红细胞更粘，导致大量红细胞沉淀在毛细血管网，造成急性贫血，如果沉淀发生在中枢神经系统和肌肉，后果最为严重。
    许多巴贝斯虫病会单独出现血小板减少症，可能是因为溶血或血管损伤引起血小板免疫或凝集所致。虽然血小板数量严重降低，但是很少会有出血现象。
    感染了巴贝斯虫会出现缺氧的症状，原因包括：贫血、休克、血管淤滞、过多的内源性一氧化碳产生、血红蛋白的携氧能力降低。巴贝斯虫病出现代谢性酸中毒是因为组织缺氧产生乳酸增多所致。机体过度换气引起呼吸性碱中毒来代偿代谢性酸中毒，而这更加重了低氧血症。
    组织损伤可能导致细胞因子释放，会引起广泛的炎症和多器官的损伤。全身炎症反应综合征导致多器官功能障碍，包括急性肾衰、肝病、免疫介导溶血性贫血、肺水肿、横纹肌溶解和大脑功能障碍。肺脏、中枢神经系统和肾脏并发症出现，死亡率会更高。

临床症状
    临床症状具有多样性，包括：发热、血小板减少症、溶血性贫血和脾肿大。经常会出现一些非特异性症状，如嗜睡、食欲不振和虚弱，黏膜黄疸或苍白，尿液颜色异常。
    严重巴贝斯虫病会出现并发症，如急性肾衰、中枢神经系统功能障碍、凝血障碍、肝肿大、免疫介导性溶血性贫血、急性呼吸窘迫综合征、血液浓缩、低血压、心脏疾病、急性胰腺炎和酸碱紊乱，症状表现：无尿或少尿，运动失调，肌肉、眼球震颤，四肢划水样、攻击性增强、可能出现DIC、低氧导致肝细胞广泛性肿胀、呼吸窘迫、胸部X线影像显示肺部存在广泛性浸润、黏膜充血、低血压、代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒等，如果乳酸持续维持在40mg/dL以上，提示预后不良。

诊断

临床实验室检查
    巴贝斯虫病的临床病理变化不具有特异性。血液学的主要变化是贫血和血小板减少症，不论犬巴贝斯虫病是否出现贫血，血小板减少症是该病的一般特征。在感染后的前几天会出现轻度正细胞正色素性贫血，随着疾病的发展，逐渐发展为大细胞低色素性再生性贫血。白细胞变化不定，可能会观察到白细胞增多症（伴随或不伴随核左移）、嗜中性粒细胞增多症、嗜中性粒细胞减少症、淋巴细胞增多症、嗜酸性粒细胞增多症或白细胞减少症。一项研究显示，134只感染巴贝斯虫病的患犬，血液出现自体凝集的病例约占21%，近85%的感染犬库姆斯试验均为阳性。
    生化检查或尿液检查不具有特别指示意义，常见的生化检查结果包括：高球蛋白血症和肝酶活性轻度升高，较少见胆红素血症。犬属巴贝斯虫病和罗氏巴贝斯虫病会出现高胆红素血症，而吉氏巴贝斯虫病不常见。罗氏巴贝斯虫病最常见血红蛋白血症，严重感染出现血管内溶血，可见氮质血症和代谢性酸中毒。尿液检查结果包括胆红素尿、血红蛋白尿和蛋白尿，罕见颗粒管型。

特殊诊断方法
    诊断巴贝斯虫感染的特殊方法包括三种：显微镜观察、血清学检测和核酸检测方法。

显微镜检查
    光学显微镜检查巴贝斯虫具有高特异性，低敏感性，不推荐作为单独筛查检测。犬巴贝斯虫一般呈梨形，通常单独或成对存在；吉氏巴贝斯虫一般较小，通常单个存在于细胞内。（见图A和图B）一般取耳尖或甲床的外周毛细血管床的血液进行检测，可能会发现更多被感染的细胞。临近淡黄层的红细胞也更容易观察到病原，因为病原好寄生于网织红细胞，因为这种细胞含有更高水平的核酸、氨基酸和三磷酸腺苷及更低水平的谷胱甘肽。流式细胞技术和传统光学显微镜结合更具有诊断意义，电子显微镜的应用更适合于实验研究者来观察寄生虫形态，但两者均不适用于临床应用。

    图片来自《Veterinary Hematology, A Diagnostic Guide and Color Atlas》 p85.

血清学检测
    对于慢性携带者，巴贝斯虫特异性抗体的血清学检查是一种间接诊断寄生虫的方法。间接荧光抗体检测法是用于检测抗巴贝斯虫抗体最常用的检测方法。ELISA检测用于血清学流行病学调查研究，在美国没有商业化可用的ELISA方法诊断巴贝斯虫。对于吉氏巴贝斯虫，有许多研究致力于找到具有诊断意义的抗原，其中血小板反应素相关粘附蛋白（BgTRAP）是较为理想的选择。

核酸检测方法
    由于病原在血涂片中不常见，因此核酸检测方法是特异性和敏感性最高的检测方法。许多PCR检测方法可以鉴别和区分巴贝斯虫的种属，一些商业诊断实验室可进行PCR检测。多重PCR可同时检测包括巴贝斯虫在内的多种蜱传播病原的混合感染。原位杂交可用于检测血涂片和经福尔马林固定组织中的吉氏巴贝斯虫。

病理学检查
    病理学结果包括：肝脾肿大、淋巴结肿大和肾脏呈深红色变化。严重感染的患犬，其肺脏可出现明显的水肿和出血，提示血管损伤和组织缺氧，毛细血管床中可见大量被虫体感染的红细胞，这在脑部和脾脏尤其明显。尸体剖检时脾脏压片可用于诊断巴贝斯虫病。非特异性病理结果包括：骨髓红髓增生，肝脏和脾脏髓外造血，单核吞噬细胞系统增生和肝脏小叶中心的坏死。犬慢性感染可能仅表现为脾脏肿大。

治疗
    患病动物一般经过特异性药物（见表2）治疗后24h到72h之内临床症状会得到改善，但是一些动物可能要经过长达7天的时间才会出现反应。咪多卡是一种治疗犬巴贝斯虫病的有效药物。按照说明剂量单次注射咪多卡可以减少蜱传疾病的感染，效果可达4周。咪多卡无法清除吉氏巴贝斯虫，但是可以有效减少发病率和死亡率。这种药物治疗具有副作用，包括一过性流涎、流泪、呕吐、腹泻、肌肉震颤、坐立不安、心动过速和呼吸困难。为了减轻副作用，可在注射药物前30min皮下注射0.5mg/kg阿托品。
    其他治疗药物包括三氮脒、氧二苯醚羟乙基磺酸盐、喷他脒羟乙基磺酸盐。前两者药物在其他许多国家使用，对犬巴贝斯虫高度有效但不能清除吉氏巴贝斯虫，可降低发病率和死亡率。三氮脒容易对犬产生副作用，副作用包括注射部位疼痛和肿胀，胃肠道刺激和神经症状。许多国家使用氧二苯醚羟乙基磺酸盐治疗犬巴贝斯虫病，喷他脒羟乙基磺酸盐也对犬巴贝斯虫有效，可降低吉氏巴贝斯虫病的发病率和死亡率。副作用包括注射部位疼痛、高血压、心动过速和呕吐。
    阿托伐醌和阿奇霉素联合治疗吉氏巴贝斯虫最有效。阿托伐醌（13.3mg/kg，口服，每8h）和阿奇霉素（10mg/kg，口服，每24h）治疗十天。阿托伐醌和多脂餐一起口服。这种治疗可以降低吉氏巴贝斯虫的感染，在一项随机双盲安慰剂对照试验中，约80%的犬经此种方法治疗后，无法检测到寄生虫血症。此外，单独使用阿托伐醌，在治疗吉氏巴贝斯虫感染犬超过30天之后又会再复发。
    如果阿托伐醌和阿奇霉素联合治疗失败后，可采用克林霉素（25mg/kg，口服，每12h）、甲硝唑（15mg/kg，口服，每12h）和强力霉素（5mg/kg，口服，每12h）联合治疗，用药时间至少3月。一项非对照研究显示，4只感染患犬中有3只在治疗后PCR检测呈阴性，另一只犬持续感染并在治疗期间再次出现临床症状。另一项研究显示，3只自然感染犬用阿托伐醌和阿奇霉素治疗失败后，采用上述方法获得临床痊愈。与阿托伐醌和阿奇霉素联合用药一样，在完成治疗疗程后的60天和90天需进行PCR检测。
    当无法进行抗巴贝斯虫的特异性药物治疗时，推荐采用积极的支持疗法和克林霉素治疗（25mg/kg，口服，每12h，治疗7到21天）。许多研究报道显示采用克林霉素25~50mg/kg/天可以成功治疗犬巴贝斯虫病，但不能清除吉氏巴贝斯虫。硫酸喹啉脲可有效治疗犬巴贝斯虫病，在治疗24~48h之后临床症状得到改善。感染犬巴贝斯虫并出现轻度至中度临床症状的患犬，可使用台盼蓝（1%溶液）进行治疗，但后者无法清除感染，且会引起组织和血浆变为蓝色。

输血
    通常存在严重、危及生命的贫血时需要进行输血治疗。应根据临床症状、病史及血液学检查结果决定是否需要输血。一般认为当犬HCT低于15 %时考虑输血。

支持疗法
    应根据对患病动物的评估和实时监测，以及实验室检查结果及并发症治疗原则来随时调整支持治疗。能否使用糖皮质激素一直备受争议。犬巴贝斯虫病出现的许多临床症状与免疫系统有关，特别是溶血性贫血。如果临床医生决定使用免疫抑制药物，不推荐长时期使用，对大部分患犬需要逐渐减量，持续2 ~ 3周，这种治疗可能会再复发或易感其他病原。

预防
    由于难以获得特异性治疗巴贝斯虫的药物，因此预防感染就显得尤其重要。这种疾病可以通过输血传播，如果在输血前没有对亚临床感染的犬进行筛查，会导致受血者感染，因此在输血前需要进行筛查。最主要的预防方式是传播媒介蜱虫进行控制。经常检查犬被毛和皮肤很重要，因为蜱虫可能至少需要吸血2至3天方可传播寄生虫。新动物进入一个地区之前需要进行检测、治疗和隔离观察。局部用药有利于控制蜱虫。跳蚤和蜱虫圈对控制跳蚤和蜱虫也有效。
    在欧洲，可以使用犬巴贝斯虫细胞培养产生的外抗原疫苗。有报道称有效率达70% ~ 100%，免疫后的动物偶尔会出现轻度发病。疫苗不会阻止感染但是能阻断许多致病过程的发生。疫苗可能抑制寄生虫血症和HCT降低及脾肿大的发生。由犬属犬巴贝斯虫和罗氏巴贝斯虫产生的二价疫苗可以抵抗这两种寄生虫的感染。不同种属产生的疫苗不能对其他种属巴贝斯虫感染产生交叉保护作用。

    表2 治疗犬巴贝斯虫常见药物和使用方法

参考文献
此篇文章参考《Infectious Diseases of the dog and cat》 4th edition p771 ~ p784.