一例犬肺叶扭转病例报告

    肺叶扭转在犬的临床病例中并不常见，主要是由于犬的肺叶围绕肺叶的主支气管发生扭转，造成肺叶的物理位移、气道阻塞及血管压力升高。可能的发病原因包括：自发性肺叶扭转、创伤并发症、胸膜腔积液或继发于肺叶切除。由于临床症状、血液学结果、体腔液检查对于肺叶扭转的诊断不具有特异性，影像学检查对于犬肺叶扭转的诊断意义重大，不过肺叶扭转的最终确诊还是依靠开胸探查。笔者有幸遇到一例肺叶扭转病例，病例来自于中国农业大学动物医院，最终尸检结果显示为肺叶扭转。

病例基本信息
    藏獒 ，10月龄 ，雄性 ，未绝育

就诊原因
    近一周,呼吸困难 、呼吸急促,饮食欲下降, 精神倦怠。

病史
    一周前主人发现患犬饮食欲下降，精神倦怠，呼吸困难，呼吸急促，体温 41°，当地限于检查方法有限，主要进行消炎及物理降温，治疗后，犬状况未见好转，于是转诊至我院；主诉患犬大院内群养，且未见患犬明显的剧烈活动及打闹史

体格检查
    患犬体况评分 4/9；触诊体表淋巴结（包括双侧下颌淋巴结、肩前淋巴结和腘淋巴结） 未觉明显增大。鼻头干燥，口腔黏膜颜色苍白，黏膜表面欠湿润。毛细血管再充盈时间（CRT）＞2s。触诊腹部胃肠道空虚。

鉴别诊断
    肺炎、胸膜腔渗出/积液、心包积液。

诊断计划
    心肺听诊、实验室诊断（CBC、血清生化和血气分析）和胸部影像学检查（X 线检查和超声检查），如果存在胸膜腔积液或心包积液，超声介导穿刺取样，进行体腔液分析。

心肺听诊
    听诊呼吸音粗粝，由于患犬呼吸急促，未能听诊心音。

影像学检查

    胸部 X 线检查：侧位：整体可见胸膜腔密度升高，气道明显上抬，心影轮廓不清，在胸部头腹区可见斑驳样中等密度团块，或呈气泡囊样（泡沫样）影像，尾背侧可见一轮廓及边界清晰的低密度大囊泡，囊泡实质内未见明显肺血管纹理（暂时考虑由于大部分肺叶充满渗出物， 有实变或实变倾向，未受损肺叶就会代偿工作，出现过度充气，肺叶的长期过度充气，可能会造成肺大泡）；胃扩张积气（考虑与患犬呼吸状态相关）。正位：右侧可见部分心影轮廓尚可，左侧肺野呈气泡囊样（泡沫样）影像，右侧中间及尾侧肺野可见轮廓及边界清晰的低密度大囊泡，囊泡实质内未见明显肺血管纹理。
    胸部超声检查：实时扫查胸膜腔可见少量游离无回声暗区，伴后方回声增强；左侧胸壁声窗可见“假肝征”。超声提示：胸膜腔积液，怀疑肺叶实变，未见明显心包积液。经超声介导抽取 5ml 胸膜腔积液，以备进一步检查之需。

实验室检查

    红细胞像：从红细胞计数及红细胞相关测定值来看，患犬脱水严重（脱水状态或许与患犬近一周饮欲不佳，摄入水分不足；患犬需正常代谢，以满足机体需求，固考虑代谢消耗水分正常；患犬呼吸急促，呼吸丢失水分较多；综合以上因素，患犬必然处于脱水状态）；且患犬贫血（患犬贫血或许考虑由于患犬尚未成年，处于发育期，近一周时间的食欲不佳，使患犬能量供应不足，没有足够让机体造血的原料，且严重的炎症反应会减弱骨髓对促红细胞生成素的反应，阻滞促红细胞生成素的释放和阻碍铁的动用，另外红细胞的寿命也会缩短；以上综合因素造成患犬贫血）。
    白细胞像：患犬出现重度白细胞（成熟粒细胞和杆状粒细胞）增多症，并伴有再生性核左移和单核细胞轻微增多。核左移提示机体有严重的炎症反应，这也可以解释单核细胞增多的现象。患犬的炎症反应考虑来自于胸膜腔内（肺及胸膜腔，不排除呼吸道感染）。
    血小板：机器计数下降，但血涂片仍可见大量血小板。暂不考虑血小板不足。

    TP/ALB 均位于参考值下限，或低于参考值，推测可能与患犬的营养状况相关（患犬处于生长发育期，且近一周没有进食，这样就造成营养不良性低蛋白血症，由于患犬脱水严重，正常来说，患犬一旦纠正了脱水，患犬总蛋白及白蛋白浓度会更低）。ALB/GLO 的下降，主要是由于 ALB 降低太多，但由于急性炎症反应，GLO 可能不会降低特别多，从而使两者比值降低；ALP 轻度升高，是由于患犬尚处于快速生长发育期，成骨细胞活性较高，再加上患犬脱水，会使血清 ALP 增加，由于 ALT/AST 等一些肝胆功能测试指均标处于正常参考范围内，固 ALP 的轻度升高不考虑肝脏问题引起的。

    血气检查结果显示患犬存在碱血症。pH 值轻微升高，且 PCO2 和 HCO3 均位于下限， 可能是由于患犬呼吸急促，导致通气过度，造成 PCO2 下降，处于下限，从而引起 pH 值的轻微升高。

    体腔液检查结果分析，由于患犬胸膜腔积液的比重＞1.025，且蛋白定量＞3.0，故患犬胸膜腔积液为渗出液。且由于患犬胸膜腔积液液体颜色为红色，红细胞计数为 0.33*1012/L， 考虑胸膜腔出血性渗出。显微镜检查可见大量嗜中性粒细胞、巨噬细胞和反应性间皮细胞， 考虑胸膜腔存在炎性渗出。诊断总结
    综合患犬病史、体格检查及影像学检查，可以排除最初怀疑的心包积液，可以确诊胸膜腔积液，但影像学检查结果并综合患犬发病年龄，肺野的变化主要考虑肺叶扭转或严重的大叶性肺炎，但鉴于如此重度的大叶性肺炎，由于肺叶渗出物的重力倾向，会优先分布于重力侧肺叶，胸部侧位 X 线片会优先分布于前叶和中叶（及肺野的头腹侧区域），且整体会呈肺泡型，可见明显的均一的肺野密度升高。且如果单侧大叶性肺炎，另一侧肺叶也可能会代偿工作，呈现过度充气的影像。此病例中，单从分布区域入手，不能排除大叶性肺炎的可能性，但由于发生实变肺野呈现典型的气泡囊样变化，并伴有胸膜腔积液，所以此病例更倾向于肺叶扭转。

治疗计划
    患犬状态极差，随时有可能发生危险，考虑先稳定患犬状态，让患犬吸氧，缓解呼吸困难的状况，并皮下注射抗生素进行消炎，待病情稳定后再进行侵入性诊断治疗，如支气管镜检查等操作，与主人沟通患犬预后不良，主人决定放弃治疗。

扩展阅读
    肺扭转是一种罕见的威胁生命的临床疾病。肺扭转定义为一个或多个肺叶沿着其长轴方向旋转，伴发支气管血管围绕肺门处的支气管血管分支的蒂部扭转。大型深胸犬，尤其是阿富汗猎犬最常发。且据统计：大型犬的右中叶最常发，小型犬的左前叶最常发。
    肺叶扭转的原因：自发性（没有先前的病史及创伤史）或继发于胸部疾病。肺扭转的病理生理学尚不确切。大家一致认同的观点是由于自发性或胸部疾病、创伤或手术引起的部分肺叶塌陷导致的。肺组织的塌陷可能会改变肺叶间的空间改变，增加相互之间的移动性，从而导致扭转。据报道右中叶最常发，推测其原因是由于形状和解剖决定的，由于右中叶又长又窄，且叶间裂隙很深，再加上其与邻近组织的连接不紧密，增加了它的可移动性。
    临床症状、血液学数据及胸膜腔渗出的细胞学对诊断肺扭转无特异性指证，影像学对于诊断肺扭转起着至关重要的作用。在人类，CT 已经成为评估胸部组织及胸腔的一种重要的且有价值的工具。相关影像学征象包括：支气管突然中止、肺叶肿大/实变、肺气肿、位置异常、支气管扭转、血管异常、肺叶挤压、压扁的支气管、纵膈移位、胸膜腔渗出、气胸。但这些影像学特征不会同时出现，且这些征象的出现与病程发展相关。当发生急性肺扭转时，可能不会有明显的胸膜腔渗出。发生实变的肺叶 X 线征象一般呈现气泡囊样变化（急性扭转后的不完全性的实变肺泡内残留的气体可以解释这种征象）。肺扭转引起肺静脉压力升高，淋巴回流受阻，从而导致胸膜腔渗出。胸膜腔渗出可能最初是一种漏出液，接下来慢慢变成脓性或血性的。支气管及肺静脉及淋巴管会发生阻塞，但由于肺动脉相对压力较高，会持续供应扭转的肺叶，这就导致了肺叶的增大，因为血液或液体充盈进入肺泡。支气管镜检查可能能看到患病肺叶的支气管管腔部分或完全阻塞或对着或扭转。其他诊断方法可能包括CT。然而，肺扭转的确诊必须通过开胸术或尸检来确诊。
    对于犬来说，肺扭转的治疗包括扭转肺叶的切除，不建议进行扭转肺叶的复位，因为这样会引起再灌注损伤及炎性蔓延。

参考文献
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