一例洋葱中毒继发免疫介导性溶血的病例分析

1、死亡病例介绍

1.1 一般情况
    患犬12M龄泰迪公犬，BW：4.5kg。正常免疫，正常驱虫，精神较好，血尿就诊

1.2 病史调查
    主诉有偷吃桌上食物、翻垃圾桶习惯，前几天出差将患犬交由长辈饲养，并于发病前有偷吃苋菜，发现血尿在他院检查未见异常，医嘱回家口服抗生素观察，待宠物主人回家至本院就诊

1.3 体格检查
    BCS：3/9，T:38.6（耳温），呼吸较快，心音未见明显异常，可视黏膜较为苍白，CRT未见明显异常，触诊腹部剑状软骨部略微紧张。

1.4 实验室检查

1.4.1 血常规检查

    图1、2 血常规显示贫血，血涂片显示有海因茨小体

1.4.2 生化

    图3 离心后血浆发红

    图4 生化显示TBIL、TP、ALB升高，ALKP降低

1.4.3尿液检查

    图5 尿液呈酱油色

    图6 SG升高、尿PH值下降，胆红素结晶，微生物球菌考虑为取尿污染，不做病情考虑

1.4.4 PCR检查
    4DX（--）、钩端螺旋体（--）、吉氏巴贝斯（--）

1.4.5 DR检查

    图7、8显示胃积液、胃轻度扩张

1.5
    在次问询宠物主人患犬于家中是否误食洋葱、韭菜、蒜等，宠物主人电话长辈告知3天前家中有吃洋葱史，综合以上检查信息：
    1、家中有吃洋葱炒肉历史；
    2、酱油色尿液；
    3、再生性贫血（多染、有核）、海因茨小体；
    4、血浆发红；
    5、总胆红素、总蛋白、白蛋白升高，ALKP轻度降低，初步诊断为洋葱中毒导致的溶血性疾病

1.6 治疗原则
    ①　抗氧化
    ②　支持疗法
    ③　吸氧疗法
    ④　输血疗法
    治疗3d血常规变化

    输血200ml后血涂片可见球形红细胞、豪乔氏小体、红细胞大小不等，且自体凝集试验阳性

    初步诊断为输血后继发免疫介导性溶血，口服泼尼松2mg/kg/BID，口服后第4d，RBC、HGB、HCT数值基本平稳，具体见下图分析：

    口服激素7 d后血常规结果：

    血涂片未见球形红细胞、海因茨小体等，精神饮食未见异常，排便正常，尿液颜色经治疗后恢复正常，尿液颜色前后变化：

    出院后继续口服泼尼松1mg/kg/BID，连续3周每周复查血常规，未见明显异常后，泼尼松剂量改为1mg/kg/SID，连续2周每周复查血常规，未见异常后，泼尼松剂量改为0.5mg/kg/SID，连续2周每周复查血常规未见异常停药，一周后再次复查血常规未见异常。

2、讨论

2.1洋葱的有毒成分
    洋葱中的含硫化合物经咀嚼可水解为硫代亚磺酸酯，而硫代亚磺酸酯又会分解成许多的二硫化物，其中正丙基二硫化物毒性最强。Grauhzit以及Williams等人经试验证明正丙基二硫化物所致的溶血和洋葱所致的溶血相似，因此一般认为洋葱导致溶血的主要有毒成分是正丙基二硫化物

2.2洋葱的中毒剂量
    洋葱中毒剂量有不同的报道，国外最早的研究是5g/kg体重剂量就会出现中毒现象；在一项研究中，按照30g/kg体重的剂量每天给犬饲喂1次洋葱，连续3天就会出现溶血性贫血；在另一项研究中，给体重9.9-12kg的犬一次饲喂200g洋葱（16-20g/kg）后出现中毒症状。因此国内外文献记载的犬洋葱中毒剂量为15-20g/kg体重

2.3 中毒表现

2.3.1 急性中毒
    一般在食后1-2天发病。出现明显的红尿，随时间长短逐渐从浅红色、深红色至黑红色。严重中毒者，犬的尿液呈咖啡色或酱油色，食欲下降，精神沉郁、心悸亢进、呕吐、腹泻，治疗不及时，可能导致死亡。

2.3.2 慢性中毒
    多见于长期饲喂含有少量洋葱或葱汁的犬，常呈轻度贫血和黄疸。

2.4 综合阐述
    引起犬猫中毒的成分主要是正丙基二硫化物，这是一种生物碱，存在于韭菜、野洋葱、栽培洋葱、大蒜中，
    正丙基二硫化物在红细胞上氧化游离硫基，氧化血红蛋白沉淀形成红细胞内的海因茨小体。贫血是红细胞膜受损和红细胞在脾脏去除的结果
    发病的迹象可能是急性的，但大多数症状可能会发展1至2天。临床症状主要是贫血的结果，包括粘膜苍白或黄疸，脉搏加快、无力。血红蛋白尿往往是一个早期迹象。临床病理表现包括红细胞压积降低、血红蛋白减少、轻度高铁血红蛋白血症，出现海因茨小体。多染性红细胞、有核红细胞和网织红细胞，被视为再生性贫血反应的指征。治疗取决于贫血的严重程度，轻微的贫血可能只需要支持性抗氧化治疗就可以治愈，但是如果贫血严重的话，输血是必要的。预后取决于临床症状的严重程度以及输血后是否会发生输血反应等。
    在本病例中，药物治疗的前三天也在积极的寻找血源，在第三天贫血指标严重的情况下紧急输血200ml，患犬各项体征明显改善，但在之后的复查血常规中发现球形红细胞，自体凝集试验呈阳性结果，初步判断是由于输血反应导致的免疫介导性溶血，因此在后续的治疗中通过口服激素，最后达到一个较好的治疗效果。对于后续出现免疫介导性溶血问题，有些医生可能会在洋葱中毒溶血的过程中就使用激素，在本人接诊的4例洋葱中毒导致的溶血中，另三个病例均未使用激素，经过一周左右的药物治疗临床症状基本消失，因此对于洋葱中毒使用激素这种预防性用药有待商榷。激素对于IMMA主要通过3个机制发挥作用：抑制MPS活性减少与细胞结合的补体与抗体抑制Ig的生成，前2个作用快速（数小时内），第3个作用缓慢（1-3周），口服激素通常需要3个月时间的治疗，2-4周后药物剂量减少25-50%，重新血液学检查，若PCV没有降低即可，重复该过程，原因在于剂量突然改变可能会引起复发。
    值得一提的是在病史调查中提到过苋菜一词，该犬在偷吃了洋葱的同时也偷吃了大量的苋菜，因此在治疗过程中出现呕吐的情况，呕吐物由宠物主人辨认为苋菜（同事均不知道苋菜），并且B超下可见胃内积气、积液，因此在征得宠物主人的同意下进行了催吐，该犬吐出大量粘性、稠状并带有类似于发酵后的恶臭味，催吐后该犬在后续的治疗中未再次出现呕吐，并且饮食恢复正常。