一例犬甲状腺功能减退的病例报告

摘要：
    犬甲状腺功能减退是小动物临床上常见的内分泌疾病，由于其临床表现多样所以很容易漏诊。因此我们需要结合病史、临床表现、实验室检查和甲状腺功能检查做出最终诊断。现报道我院接诊的一例犬甲状腺功能减退的病例，旨在理清犬甲状腺功能减退的诊断思路，并探讨巨食道症和甲状腺功能减退的关系。

关键词：
    甲状腺功能减退，巨食道，甲状腺素，促甲状腺素激素

1.病例介绍

1.1 病史
    患犬为12岁的喜乐蒂，雄性未去势，体重13kg。平时以犬粮为主食，偶尔饲喂餐桌食物，每年定期免疫和驱虫。
    在一个月前出现过一次咳嗽，偶尔会咳出伴有黄白色粘液，在外院使用广谱抗生素和止吐药物之后症状消失。一周前又开始出现咳嗽，在外院诊断为巨食道症伴有吸入性肺炎，医嘱使用广谱抗生素并直立进食，但直至来我院就诊当日症状无明显改善。主诉犬吃喝精神状态都很好，但嗜睡不爱动，运动量小。一年前体重18 kg，之后主人逐渐将其减重至13 kg。

1.2 临床检查结果

1.2.1 体格检查
    精神状态良好，体况评分3/5。被毛粗乱无光泽，腹部双侧对称性脱毛，皮肤色素沉着，鼠尾（图1和图2）。双侧附关节和肘关节明显肿胀，质硬，触诊局部温度尚可，且无明显疼痛感；行走姿势尚可，但四肢较僵硬。心率52 bpm，节律齐，心音尚可；呼吸30 bpm，双侧肺音粗粝。舌色浅紫，双侧少量清亮鼻液。CRT< 2s，水合良好。

    图1.患犬全身被毛粗乱，无光泽，双侧对称性脱毛，色素化

    图2.患犬尾部出现明显的脱毛和色素化，俗称“鼠尾” 

1.2.2 实验室检查

1.2.2.1 血常规检查
    在血常规检查中，平均红细胞体积（MCV）轻度下降，白细胞（WBC）和中性粒细胞（NEU）升高，杆状中性粒细胞占1%（表１）。血涂片检查未发现明显异常。
    表1. 血常规检查结果

    生化检查（表2）中谷丙转氨酶（ALT）轻度升高；碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）均有升高。胆固醇（CHO）升高。
    表2 生化检查结果

1.2.2.3 影像学检查
    X线片提示胸段食道积气扩张，伴吸入性肺炎；心影轮廓尚可；肝脏影像增大（图3和图4）。

    图3.侧位片 胸段食道扩张积气（白色箭头），重力侧肺野密度升高，呈肺泡型（黑色箭头）

    图4.正位片 右中叶、左前叶后部及部分左肺叶密度升高呈肺泡型

1.2.2.4 甲状腺功能检查
    患犬的总甲状腺素（TT4）低于参考值下限，且低于仪器能检测到的最低值；游离甲状腺素（fT4）也低于参考值下限，且低于仪器能检测到的最低值。
    表3 甲状腺功能检查结果

1.3 诊断
    根据病史和临床症状，即特征性被毛表现，可以初步怀疑为甲状腺功能减退。根据最终的甲状腺功能检查结果可以初步诊断为甲状腺功能减退。

1.4 治疗和转归

1.4.1 治疗
    针对甲状腺功能减退使用左旋甲状腺素钠20ug/kg/次，每日一次；使用阿莫西林克拉维酸治疗吸入性肺炎；并要求主人在每次犬进食时辅助直立15-20分钟。

1.4.2 转归
    患犬分别于使用左旋甲状腺素钠片之后的第8天、第33天、第60天对甲状腺功能进行复查，在第8天复查后将左旋甲状腺素钠剂量增至20ug/kg/次，每日两次。从第33天开始TT4和fT4即处于参考范围内（图5）。

    图5 甲状腺功能复查结果
    从用药约一周后，主诉患犬精神状态有明显好转，较以前更加活泼；在用药约两个月后，患犬有新生毛发并且被毛较以前更厚实。从开始用药结合直立进食后患犬未再出现呕吐或反流；至用药两个月后，患犬采用正常姿势进食也未再出现呕吐或反流。X线检查原本扩张积气的食道已经恢复正常（图6）。

    图6.原本扩张积气的食道基本恢复正常

2 病例分析及讨论
    甲状腺素在体内具有重要的生理作用。它不仅会影响酶、维生素和矿物质的活性，还会影响机体组织细胞对于上述物质的反应，同时它还会影响心脏传导、心肌收缩、刺激红细胞生成和影响神经肌肉系统[1]。
    甲状腺功能减退的患犬会表现出一系列和甲状腺素缺乏相关的临床症状，涉及皮肤、代谢和神经肌肉等多个器官和系统（表4），其中以皮肤病变和代谢异常最常见[2]。本病例有典型的甲状腺功能减退的临床表现，包括皮肤病变（被毛质量差、色素沉着、躯干对称性脱毛、鼠尾等），代谢异常（呆滞、心动过缓）和巨食道症。
    表4 甲状腺功能减退常见的临床表现

    译自Carmel T. Mooney, Mark E. Peterson. BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology. 2004
    甲状腺功能减退的患犬还可能出现轻度的非再生性贫血，这可能和甲状腺素刺激红细胞生成有关。此外高胆固醇血症也具有一定的提示意义，常见胆固醇升高的原因有餐后高胆固醇、糖尿病、甲状腺功能减退、肾上腺皮质机能亢进、胰腺炎、胆汁淤积、肾病综合征和特发性高胆固醇血症[3]。结合上述临床症状和实验室检查结果通过排除法可以初步怀疑该犬患有甲状腺功能减退或特发性高胆固醇血症。
    根据特征性的临床症状结合激素检查结果可以确诊为甲状腺功能减退。在激素检测中，TT4和促甲状腺激素（TSH）是首选的诊断方法。如果同一份血样的TT4降低且TSH浓度升高，可确诊为甲状腺功能减退。如果TT4和TSH都正常则表明甲状腺功能正常。除上述两种情况之外，其余的检测结果组合均需要结合其他指标（如fT4）进行进一步诊断或需要4-6周后再次检测才能最终确诊。如果进一步检测fT4浓度降低则提示甲状腺功能减退。但是除透析法以外所有检测fT4的方法结果均有很大误差，因此仍需要结合临床症状和其他检查进行综合判断[2]。本病例由于主人经济因素未同时测定血液中TT4和TSH的浓度，但有文献指出一般TT4<5ug/L则应高度怀疑甲状腺功能减退[1]，该病例TT4<4.67ug/L，再结合临床症状、实验室检查和TT4和fT4结果也可确诊。
    甲状腺功能减退一旦确诊需要长期服药，因此必须进行定期监测并适时调整用药。初始用药4-6周后复查TT4和TSH浓度，若临床症状没有改善，且TT4<20ug/L、TSH>0.6ng/dL，则应增加药物剂量；若临床症状没有改善，TT4<20ug/L但TSH在正常范围内，则继续维持用药并在4-6周后复查；若临床症状有改善，TT4=30-60ug/L且TSH在正常范围内，则继续维持用药，6个月后再复查；若TT4>60ug/L，则应减少药物剂量[1]。
    本病例的特殊之处在于还伴发了巨食道症，回访该病例时主诉在开始使用左旋甲状腺素钠后患犬咳嗽和反流的症状有明显好转，后来完全消失。巨食道症并不是甲状腺功能减退最常见的表现，但很多巨食道症都可能和甲状腺功能减退有关。有一项对于犬巨食道病例的回顾性研究发现，约80%的犬巨食道和甲状腺功能减退有关，在使用左旋甲状腺素钠治疗20-30天后反流和呕吐的症状均有明显的缓解[4]。
    综上所述，犬甲状腺功能减退的主要临床表现是皮肤病变和代谢异常，如果患犬还同时表现出轻度非再生性贫血和高胆固醇血症则应高度怀疑是否患有甲状腺功能减退。该病的最终确诊需要进行甲状腺功能检测，一线的检测指标是TT4和TSH浓度，如果有必要需要进一步检测fT4浓度。该病一旦确诊需要长期用药并定期监测，并视情况调整用药剂量。另外，对于病史和临床表现提示可能有内分泌性疾病的巨食道症病例需要检测甲状腺素水平。

参考文献
[1] Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia Reusch, etal. Canine and
Feline Endocrinology 4th edition[M].2013
[2] Carmel T. Mooney, Mark E. Peterson. BSAVA Manual of Canine and Feline
Endocrinology[M].2004
[3] Kenneth S. Latimerd, etal. Duncan and Prasses Veterinary Laboratory Medicine
Clinical Pathology 5th Edition[M]. 2011
[4] Karlapudi Satish Kumar, Devarakonda Srikala.(1981) Hypothyroid associated
megaesophagus in dogs: four years (2009-2013) study in Hyderabad, India. J. Adv.
Vet. Anim. Res. 2(2): 221-224