一例幼猫胃肠道线性异物并发肠套叠的诊治

1.病例资料

1.1基本信息
    4月龄，英国短毛猫（杏仁），雌性，免疫完全，做过一次体内、体外驱虫；

1.2现病史
    该猫今日精神蔫儿，无食欲，饮水少量，早上呕吐一次黄色粘液；未见排便，排尿正常；   
    该猫前天夜里出现腹泻症状；昨天出现1-2次呕吐症状，呕吐出白色粘液；
    在就近医院做血常规，便常规，猫瘟检测（阴性），腹部X线片等，初步诊断为肠滴虫感染；对症打针治疗并口服甲硝唑回家观察；

2.体格检查
    基础生理指：BW=2.54kg， T=37.9℃，
                HR=184bpm，RR=28bpm
    精神沉郁，鼻头湿润，可视粘膜颜色淡粉，CRT<2S；皮肤弹性尚可；
    口腔检查未发现异常；心肺听诊未见明显异常；
    腹部触诊较敏感，触诊腹中部有明显团块状异物；
    术前血压：120mmHg；

3.实验室检查

3.1血常规
    表1 血常规化验单

    血常规显示RBC、HCT均轻度升高，提示该猫存在轻度脱水；

3.2生化检查
    表2 血液生化检查化验单

    3.3便常规，猫瘟病毒抗原检测（爱德士）

表3 便常规化验单

4.影像学检查
    腹部B超检查：见图1、图2、图3

    仰卧位扫查：胃、十二指肠、空肠段肠腔内可见长条高回声形态规则内容物，直径约2mm；空肠肠壁不对称褶皱；

5.诊断
    胃肠道线性异物并发肠套叠

6.治疗

6.1药物治疗
    Rp： 1、0.9NaCl50ml+头孢噻呋25mg，IV，bid；
         2、乳酸林格氏液100ml+50%葡萄糖5ml，IV；

6.2手术治疗
    术前布托啡诺镇痛、镇静；
    丙泊酚诱导麻醉，异氟烷吸入维持麻醉；
    沿腹正中线，从脐孔前2cm切口一直向耻骨前缘做一10cm长切口，锐性分离皮下组织，暴露腹白线；切开腹白线，暴露腹腔和内脏；
    牵出腹腔内肠管，发现空肠部位发生部分套叠，整个小肠部位出现严重皱缩，呈束结状，未发现肠道穿孔、粘连及坏死迹象（图4）；从胃部探查到升结肠发现整个胃肠道有线性异物贯穿；
    整复肠套叠部位，牵出一段空肠并隔离，在空肠肠壁做一小切口，剪短肠管内线绳，并用4-0PGA圆针简单结节缝合肠壁切口（图5），温生理盐水冲洗处理；
    牵出胃体部并隔离，于胃体做2根预制牵引线，在胃大弯和胃小弯之间，血管较少部位沿胃壁做一1cm切口；用组织钳钳夹住线绳，缓慢拽出异物，助手一边配合将皱缩肠管尽可能整复，防止割伤肠道；用4-0PGA圆针对胃黏膜层进行简单连续缝合，胃浆膜肌层简单连续缝合第2层，温生理盐水冲洗处理；
    最后牵出回盲肠，于回肠肠壁切开一小口，夹住线性异物断端，将盲肠及部分结肠内残留异物缓慢取出；用4-0PGA简单结节缝合肠壁切口，温生理盐水冲洗处理；
    2处肠壁切口用网膜覆盖后送回腹腔内；更换手套、手术器械，常规关闭腹腔，用3-0PGA圆针连续缝合腹白线，皮下组织简单结节缝合；最后皮肤用3-0PGA棱针简单结节缝合；
    整个手术麻醉平稳，术后苏醒良好。

    线性异物造成小肠段大面积褶皱、束状；     空肠段切开，剪断异物，释放皱缩肠管
    部分肠管套叠
    图6 线性异物

6.3术后治疗及护理
    Rp：1、0.9NaCl50ml+奥美拉唑3mg，IV；
        2、乳酸林格氏液100ml+50%葡萄糖5ml，IV；
        3、布托啡诺：0.05ml，SC，qid；
    术后8小时后，给予饮水；
    术后12小时给予AD罐头；
    术后密切监测生理指标，有无呕吐、排便情况；

6.4术后检查
    术后第2天血常规（表4）
    表4 血常规化验单

    术后第4天血常规（表5）
    表5 血常规化验单

7.预后
    该猫术后常规补液，应用抗生素控制感染，抑酸药控制呕吐；饲喂肠道处方粮；
    精神状态逐渐好转，一直未见呕吐，术后第2天开始排软便，逐渐恢复正常；术后第4天状态良好，准予出院回家护理；
    术后第10天复查拆线，伤口愈合良好；

8.讨论
    胃肠道线性异物，属于临床常见的胃肠道梗阻疾病，因其异物的特殊性，对胃肠道造成大面积、破坏性损伤及全身严重的并发症；受疾病本身因素，患病动物症状不典型，宠物主人的犹犹豫豫等等限制因素，对于该病例，临床处理起来往往比较棘手，手术的风险也较传统的胃肠切开术高很多；
    首先线性异物的病史调查非常重要，尤其对于猫咪爱玩线球等玩具，容易误食带针的缝纫线；临床症状往往出现持续性的呕吐，精神沉郁，无食欲，对症治疗效果不明显；对于猫咪体格检查中一定仔细检查口咽部、舌下部位，之后腹部的耐心、仔细触诊和良好的手感往往会带给你必要的提示；
    影像学的诊断是最终开腹探查的条件之一，X线检查和腹部B超扫查二者相互补充，包括造影检查都是诊断该疾病的良好手段；但当怀疑动物有胃肠道穿孔风险，慎重做钡餐造影，可以用含碘造影剂；
    手术的成功率是多方面的，患病动物本身的体况；所引起并发症的多少、严重程度；术者自身的技术能力、预判能力、沟通能力；术前的用药管理，是否对引起的感染、脱水、电解质及酸碱紊乱进行控制和纠正；术后的抗感染、镇痛，早期的肠道营养，适当的运动，都是该手术成功的关键所在。
    笔者所报道该病例实属我之幸运，是我接诊第一例线性异物手术病例。手术成功原因如下：
    1、疾病早期，手术及时；发病第2天及时就诊，仅出现轻度脱水症状，体况良好，未发展到严重的感染；
    2、线性异物是较粗的绳索（玩具鼠缠绕的编制绳），未对胃肠道造成严重的机械性割伤，没有出现肠管的缺血、坏死甚至穿孔等；
整个手术过程比较顺利完成；
    3、良好的团队协作，B超师的准确诊断，麻醉及手术助手的配合和帮助；
    4、术后护理人员的精心护理，幼猫对于笼内室温的关注，适当的运动，增加胃肠蠕动，防止功能性肠梗阻；
    5、主人的理解和积极配合治疗；

参考文献
1、Richard W.Nelson，C.Guillermo Couto主编. 夏兆飞，张海彬，袁占奎主译.小动物内科学（第3版）；
2、Theresa Welch Fossum，Cheryl S.Hedlund等主编.夏兆飞，张海彬，林德贵主译.小动物外科学（第2版）；
3、Gary D.Norsworthy，Sharon Fooshee Grace等主编.赵兴绪主译.猫病学（第4版）；
4、Karen M.Tobias主编.袁占奎主译.小动物软组织手术；