一例猫胃穿孔的诊治

1  病例介绍

1.1 基本信息
    品种：英国短毛猫
    年龄：3月龄
    性别：♀
    病史：做过一次疫苗和体内驱虫。昨天开始精神不好，呕吐过一次，无腹泻，平时散养，吃猫粮，无外伤。

1.2 体格检查、影像检查与实验室检查
    口腔检查无异常，体温 38.6℃，呼吸音无异常，上午10点腹部触诊轻度，淋巴结无异常，常规对症补液治疗，下午5点腹部触诊腹围增大，有轻度波动感，脱水评估：7%
    上午10点X线检查：

    结果：气腹，可见肝前区腹侧和结肠背侧有气体影像
    下午7点X线检查结果：

    结果：有腹水，肝前区腹侧气体范围增大，浆膜细节丢失
    B超检查结果：
    结果：膀胱不充盈；胆囊充盈，未见胆管扩张；双侧肾脏未见明显异常；腹腔内少量腹水影像。
    实验室检查：
    FPV 结果：阴性
    Fcov 结果：阴性
    CBC 结果：HGB 66 g/L(80-150) 、MCH 11.4Pg(13.0-17.0) 、MCHC 283g/L(300-360)
    CRP 结果：2.5 mg/L(0-10)
    血气 结果：Na 146mmol/L(147-162)、Base Excess -6 mmol/L(-5~+2)
    生化 结果：ALB 1.9 g/dL(2.2-3.9)、AMYL 422U/L(500-1400)、CREA 0.4 mg/dL(0.6-1.6)、BUN
8mg/dL(16-33)、GLU 203mg/dL(77-153)

1.3 诊断与治疗
    诊断：疑似消化道穿孔

1.4治疗：手术腹腔探查：

    麻醉，连接监护仪，保温加热，术部剃毛

    消毒隔离

    开腹可见混浊腹水

    腹水采样，实验室检查，大量白细胞，未见细菌（由于胃酸是强酸，胃内容物细菌数量少，肠内容物大肠杆菌数量多）

    腹腔粘连分离

    发现穿孔部位，为幽门窦位置

    胃穿孔缝合

    腹腔其他脏器检查，未见穿孔，肠系膜淋巴结肿大

    腹腔温和生理盐水冲洗

    放置负压引流管

    腹腔常规缝合
    术后住院四天用药：0.9%氯化钠、奥美拉唑、乳酸林格、5%葡萄糖、速诺、布托啡诺
    术后三天拆除引流管
    术后14天拆线
    拆线14天后回来寄养，体况正常

2 讨论
    胃或十二指肠穿孔被定义为自发的（当没有异物摄取、胃扩张和扭转、外部创伤、先前胃切开或缝合口的泄漏或医源性创伤）穿孔。通常自发性胃穿孔与胃溃疡和肿瘤相关。
    胃与十二指肠溃疡与继发性胃穿孔在猫中不常见。鉴别和诊断猫胃与十二指
    肠溃疡的形成原因包括肿瘤（淋巴肉瘤、腺癌）、肠炎、手术相关的原因、系统性肥大细胞增生症或促胃液素瘤导致的胃酸分泌过多，卡罗芬的使用、嗜酸性粒细胞增多症、细菌性肉芽肿或摄入万年青的叶子后的毒性作用。
    但是，胃与十二指肠溃疡继发的胃穿孔在这些病例占比很低。在过去的三年里这是唯一的三例在本院。这些猫的临床表现、体征检查和实验室结果都是非特异性的。这与之前的文献报告都是一致的。
    特别是没有胃肠道出血（吐血、黑粪便），失代偿性休克和腹部触诊疼痛等症状。只有一只猫出现贫血现象。但是，在所有的猫胃溃疡中都会发现贫血。在所有检查中最详尽的诊断就是X线的检测。通过发现气腹，并且最近没有腹部手术和腹部感染的情况下，提出腹部探索手术。在案例2中进行腹腔穿刺后细胞学检测结果为腹腔手术探查提供了进一步支持。事实上，自发性气腹也可能与肠道和膀胱破裂有关，（气体跨血管渗透的气体跨壁迁移-可能是细胞渗透压导致的气体通过细胞到达腹腔），腹腔细菌感染产生的气体有关，这些都可以通过手术得到治疗。
    此外，通过手术可以识别和收集标本从用于病理学检测来进行确诊。这三个病例在术前均不需要腹腔减压。张力气腹的定义：腹腔气体的大量蓄积危及生命，需立即减压以改善心脏和肺的压力。
    已完成的手术统计显示手术可以提高猫气腹和胃溃疡的存活率。我们三只猫的手术取得了很好的成果。通过彻底的腹腔探查可以确定病变位置，通过粘连或占位效应（masseffect）可以检查胃穿孔溃疡，以及鉴定胃溃疡会穿孔的肠外肿瘤。目前外科手术的建议是，切除胃溃疡区域和1cm的健康区域，切口处要完全闭合。在所有情况下要通过胃切开口或胃镜对胃粘膜进行彻底的检查，以确保不存在其他溃疡区域。我们病例中胃穿孔的位置与之前的文献报告是一致的，那些描述非肿瘤性胃病变的溃疡位置。这些猫不经存活了，并且很快恢复到术前的活动水平。与胃穿孔17%的存活率相比，这是猫自发性胃溃疡穿孔的治疗结果。
    两只自发性胃溃疡穿孔的猫在出现症状之前就已经使用了加强阿莫西林和美洛昔康，没有报道指出阿莫西林会引起胃溃疡。相比之下，美洛昔康是犬引起胃十二指肠溃疡的因素之一。一般来说非甾体类抗生素（NSAIDs），包括最近开发的环氧合酶-2（COX-2），也被证明给在犬上会引起溃疡。尽管有实验证明NSAIDs在猫中具有引起的溃疡的作用，但15个胃溃疡病例里只有一例是NSAIDs引起的。卡洛芬之前是禁止在猫上使用的，所以以作者的知识，这项研究可能是美洛昔康引起猫胃溃疡穿孔的第一个报告。据我们所知，这也是第一个介绍泼尼松龙慢性治疗自发性胃溃疡的第一篇报道。然而，要强调的是，集体患有其他疾病的时候抗炎镇痛药还是典型的治疗方案。在我们的病例中，这些病例包括创伤后退行性骨关节炎和膀胱炎。
    尽管在猫上没有研究，但对于最近开发的COX-2，特别是美洛昔康和卡洛芬的研究已经证实在实验和临床上对胃肠道的不良反应具有优异的安全性。胃溃疡和胃穿孔的病因可能有很多，尽管可能是巧合，但使用美洛昔康和泼尼松龙都使胃溃疡恶化，从而引起胃穿孔。手术时需要特别注意。
    几个兽医文献的作者已建议，从业者应当意识到胃十二指肠继发穿孔的危险性，特别是现在NSAIDs使用的增加。