一例犬原发性免疫介导性溶血性贫血伴肾损伤病例报告
 

    免疫介导性溶血性贫血（Immune-Mediated Hemolytic Anemia，IMHA）是犬最常见的免疫介导性疾病，60%-75%为原发性IMHA。根据发病机理，溶血分为血管内溶血和血管外溶血，血管内溶血相对少见，致死性更高。发生血管内溶血时会出现血红蛋白尿，而血红蛋白尿具有肾毒性，同时存在肾脏缺血时会导致肾损伤，肾脏形态出现变化，但是这种情况相对少见。中国农业大学动物医院接诊了一例出现了血管内溶血的IMHA，同时伴有肾损伤，报告如下：

1.病例信息

1.1 基本信息 泰迪，3岁，雄性绝育，2.7 kg。

1.2 病史
    就诊前三天精神沉郁，饮欲减少，食欲尚可；就诊前两天饮食欲废绝，尿液呈深红色，呕吐。就诊当天未呕吐，尿液仍为深红色。在外院曾输液和使用抗生素治疗。平时吃犬粮和罐头，免疫和驱虫史不全。

1.3 体格检查 
    BCS：2/9，被毛粗乱，嗜睡，脱水5~8%，粘膜严重黄染，CRT约为2s，心率200次/分钟，呼吸频率36次/分钟，体温38.6℃，心音亢进，无明显心杂音，股动脉亢进，尿液红棕色。

2.实验室检查

2.1 血常规检查
    血常规检查见表1， RBC、HCT和HGB均显著下降，网织红细胞绝对值（RETIC）升高，提示患犬为再生性贫血；血涂片可见RBC大小不等，多染性红细胞少量，球形红细胞+，自体凝集阴性，因未见其他红细胞形态异常，初步仍考虑IMHA。WBC升高，提示炎症。PLT下降，血涂片中每油镜视野下可见5-7个PLT，可能由炎症或贫血所致。

2.2 生化检查 
    血清呈红棕色，提示存在溶血。表2可见TP轻度升高，可能与脱水相关；ALT、AST、ALP和TBil升高，提示肝损伤，均与贫血相关；AST升高幅度高于其他指标，可能与同时存在溶血相关。

2.3 尿常规检查结果 
    经超声引导膀胱穿刺取尿，尿液为混浊红褐色，离心后上清液仍为红褐色，镜检未见完整红细胞，提示为血红蛋白尿或肌红蛋白尿，结合血清颜色，可判定为血红蛋白尿，从而确定患犬出现了血管内溶血。

3、影像学检查 
    就诊当天进行腹部超声检查，结果显示双肾轻度增大，肾皮质回声增强，膀胱形态未见明显异常。肝脏、胆囊、胰腺、膀胱、胃肠道形态未见明显异常。

4、诊断
    结合病史、临床症状及检查结果，初步诊断为原发性免疫介导性溶血性贫血伴血红蛋白尿所致肾损伤。

5、治疗及预后
    就诊当天进行输血治疗，静脉输入全血90ml，次日动物无明显好转，尿液仍呈红棕色，IDEXX 4D检查结果均为阴性，复查血常规HCT为 7%，主人决定将患犬进行安乐死。

6、讨论
    IMHA分为原发性和继发性。原发性IMHA指免疫系统直接攻击红细胞表面抗原；继发性IMHA主要由肿瘤、慢性感染性疾病、药物、毒物和疫苗等引起免疫系统攻击红细胞所致。由于本病例检查中未见其他潜在病因，因此诊断为原发性IMHA。IMHA的发病机理主要为患犬自身产生抗体（主要为IgG，有时出现IgM）直接攻击自身红细胞。犬产生不同的抗体会导致不同形式的溶血，可分为血管内溶血和血管外溶血。IgG介导的IMHA主要由肝脏、脾脏或两者内的巨噬细胞引起的溶血反应，为血管外溶血。IgM介导的溶血反应主要由于血管内补体激活系统，进而导致血管内溶血。血管内溶血和血管外溶血临床特征见表3。大多数IMHA患犬表现为血管外溶血，少部分表现为血管内溶血。若患犬出现血管内溶血，通常发病迅速，通常表现为中度至重度溶血性贫血，出现血红蛋白血症及血红蛋白尿。严重病例会出现黄疸、高胆红素血症、血红蛋白血症和血红蛋白尿，显著或持续黄疸通常提示同时存在肝胆疾病，预后不良。由于本病例中，患犬发病迅速，贫血严重，结合实验室检查，推测该犬患原发性IMHA，且存在血管内溶血。

    J.W. Swann和B.J. Skelly调查发现犬是否出现自体凝集，网织红细胞的多少，贫血的严重程度，血小板减少程度，白细胞增加程度，杆状嗜中性粒细胞、血清胆红素增加程度，PT水平都与预后不良相关。结合临床症状和实验室检查结果发现，犬出现脱水，严重黄疸，CBC结果显示网织红细胞显著升高，白细胞中毒性变化和明显的核左移，血小板计数中度减少，生化结果显示患犬总胆红素显著升高，肝酶轻度升高，上述指征均提示患犬预后不良。
    IMHA导致血红蛋白血症和血红蛋白尿继发引起肾损伤的病例较为罕见。通常肾脏缺血或暴露于肾毒性药物或毒物下会导致急性肾小球或肾小管坏死，引起急性肾损伤。当肾脏缺血时，肾皮质血管明显收缩，长期血供不足会导致肾小管坏死。血红蛋白具有肾毒性。在人医临床研究中发现，血管内溶血会引起蛋白尿，肾小球坏死，渐进性肾功能障碍，提示足细胞损伤。该研究表明，足细胞能够防止血浆蛋白进入尿液，当出现血管内溶血时，足细胞能够结合并吞噬血红蛋白，引起氧化损伤和足细胞功能障碍。在人医临床中，很多调查均发现血管内溶血与肾功能障碍有一定相关性，但是具体发病机制尚不明确。在兔的试验中发现，若出现血红蛋白血症同时存在脱水的情况下，肾脏对于血红蛋白的肾毒性更加敏感。
    在急性肾损伤早期，若犬出现肾脏缺血或暴露于肾毒性物质下，肾小管会出现严重病变，但在此期间不会出现明显的氮质血症。本病例中，患犬未见明显氮质血症，但是超声显示双肾轻度增大，肾皮质回声增强，提示存在肾损伤。推测患犬处于急性肾损伤早期，因此未出现明显的氮质血症。由于患犬同时存在低血容量、血红蛋白血症和血红蛋白尿，推测患犬由于低血容量导致肾脏缺血，加重肾脏对血红蛋白的敏感性，最终造成肾损伤。
    IMHA管理难度大，由于同时存在血管内溶血，病程发展迅速，患犬需要频繁输血并提供其他支持治疗，维持动物体况并寻找潜在病因。通常需要进行免疫抑制治疗、输血治疗并结合其他液体疗法。目前对于IMHA的免疫抑制治疗的标准程序是使用泼尼松和硫唑嘌呤。对于急性肾损伤的病例，应及时改善肾脏缺血的问题并除去肾毒性物质。该病例在就诊当天输血90ml并给予泼尼松，输血后当晚尿液仍呈棕红色，说明仍存在溶血和血红蛋白尿，次日检查HCT为7%，病情未得到有效控制，预后很差。鉴于上述原因，主人选择将患犬进行安乐死，无法进行进一步诊断和治疗。

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