一例犬利什曼病的诊断和治疗
犬利什曼病（Canine leishmaniosis ）是由利什曼原虫引起的一种人兽共患病，其主要依靠媒介昆虫白蛉进行传播。当白蛉在叮咬人或动物的皮肤进行吸血时，可将体内病原虫体传播给宿主。犬利什曼原虫分类主要包括婴儿利什曼原虫（也叫恰氏利什曼原虫）、热带利什曼原虫和硕大利什曼原虫等多种，犬利什曼病按照临床分型主要包括内脏型利什曼病、皮肤型利什曼病和黏膜型利什曼病等多种。
1.病例信息
1.1 基本信息
姓名：KT 年龄：2岁 品种：贵宾 性别：雄性
1.2 病情诊断信息
现病史:注射狂犬疫苗后发病，使用皮肤外用药物未见好转。平时容易厌食，身体消瘦。右侧肩胛部存在大片脱毛，被覆大量白色结痂，结痂较厚，四肢存在少量结痂；鼻部皮肤与粘膜结合处轻微破溃结痂；体温39.6℃。
2.实验室检查
2.1 血常规检查
2.2 生化检查
2.3 尿液检查：
UPC为1.01，提示存在蛋白尿。
2.4 犬利士曼原虫SNAP试纸版检测结果如下（图中左侧）：
2.5 PCR检测
PCR检查：阳性（+）；
经ITS2基因扩增测序后鉴定为婴儿利什曼原虫（L.infantum）
2.6 显微镜镜检
毛发形态：毛囊管型，未见癣菌和蠕形螨。
细胞学：少量圆细胞，少量间充质细胞，胞浆含细小均匀黑素颗粒，未见其他炎性细胞和微生物，巨噬细胞内存在大量的利什曼原虫无鞭毛体，结果如下图：
3.诊断
血常规检查可见该犬存在轻度贫血症状，其他项目未见明显异常；生化检查可见该犬总蛋白和球蛋白超出正常范围上限，可见白球比倒置；尿液UPC检查提示存在蛋白尿；犬利士曼原虫SNAP试纸版检查结果其为阳性，SNAP4D检查为阴性；PCR检查阳性结果，其品种鉴定为婴儿利士曼原虫；显微镜镜检可见巨噬细胞内利什曼原虫无鞭毛体。
结合以上各种检查，最终确诊该犬所患疾病为犬利什曼原虫感染。
4.治疗
针对该犬发病情况，采用米替福新（2mg/kg，每天一次，连续4周与食物同服）与别嘌呤醇（10mg/kg，每天两次，连续服用6个月）联合用药进行治疗。
5.预后
该犬在服用药物进行治疗的过程中，临床症状得到明显缓解。（见下图）
6.小结
利什曼病是一种慢性经过的寄生虫病，虫体在机体内很难根除，有些病例需要长期服药控制临床症状，个别病例在停药后一段时间内会出现复发的情况。
本病例居住地区位于北京市门头沟区，到目前为止，我院（2例）和观赏动物医院（1例）共发现该地区存在的犬利什曼原虫感染病例一共3例，我院另外1例病例临床症状表现为精神沉郁，食欲废绝，皮温40℃，鼻腔出血，下颌淋巴结及腘淋巴结增大，血液检查发现贫血、血小板减少、CRP升高、球蛋白严重升高；而观赏动物医院接诊病例除了以上相似症状之外，还表现出体表结节肿块。这3例病例目前接受治疗后临床症状基本得到缓解，但是依然需要定期进行复诊检查，本院另外一例病例由于服用别嘌呤醇，近日进行尿检时发现尿液中存在黄嘌呤结晶，一侧输尿管存在结石，导致肾盂扩张和输尿管阻塞，已经进行输尿管支架手术，结石已经取出，该病例目前已经恢复。
7.讨论
7.1 病原体
利什曼原虫的虫体根据生活阶段的不同，其形态特征也不相同，主要分为无鞭毛体和前鞭毛体，前者生活在宿主的巨噬细胞中，后者则生活在一种名叫白蛉的媒介昆虫的消化道内。
无鞭毛体主要呈卵圆形或者鱼雷型，经过染色后可见胞质呈浅蓝色，胞核呈红色圆形；虫体一端可见细小杆状动基体，其附近存在一点状基体，可见鞭毛由此发出并且存在一个鞭毛空泡。
通常成熟的前鞭毛体呈现细长的纺锤型，但是其发育程度不同也会存在其他形状。前鞭毛体的前端存在一根游离鞭毛用于活动。虫体染色后可见细胞核位于虫体中央，胞质颜色呈淡红色，细胞核呈蓝紫色（Faleiro R J et al.2014）。
7.2 传播媒介
利什曼原虫的传播媒介主要是一种名叫白蛉的吸血昆虫，其大小与蚊虫相似，是一种喜欢昼伏夜出的陆生昆虫。白蛉适应生活的区域主要是阴暗的地方，例如黑暗潮湿的树丛、地窖和墙缝等，其可以适应热带和亚热带的气候，在干旱与半干旱的地区也可以生存。当白蛉叮咬感染机体时，机体巨噬细胞中的无鞭毛体被摄入胃中进行发育为前鞭毛体，当再次叮咬其他机体时，成熟的前鞭毛体随着唾液进入机体，从而在机体的巨噬细胞中发育，造成传染。针对白蛉，我们可以使用的驱虫剂包括溴氰菊酯项圈或氯菊酯滴剂等（Faleiro R J et al.2014；Gradoni L .2015）。
7.3 临床症状
犬利什曼病通常导致感染的机体出现不规则的体温升高、体重减轻、精神沉郁、多饮多尿、呕吐咳嗽、贫血，肝、脾、淋巴结肿大，皮肤和黏膜病变等临床症状。
7.4 临床诊断
犬利什曼病的诊断主要根据其临床症状和临床病理学异常特点，并排除其他鉴别诊断，通过分离培养、细胞学、组织病理学、免疫组织化学、直接免疫荧光法和分子生物学技术来诊断利什曼原虫感染。另外，了解疾病的并发症、宿主的免疫接种情况（如利什曼原虫皮肤试验）和疾病的临床分期对于全面的诊断研究十分重要（Khamesipour A .2014；Moshfe A.2008）。
7.5 临床治疗
犬利什曼病治疗的目的在于控制临床症状和临床病理学异常，增强针对什曼原虫的特异性细胞免疫，避免复发并降低寄生虫负荷和传播能力。根据动物临床状况和疾病的严重程度，在进行了详细评估后作出治疗决定(Solano Gallego et al., 2009)。
根据临床症状、实验室检查和血清学结果，将动物按疾病的严重程度分为四个临床阶段。临床Ⅰ期的犬血清学检测抗体滴度呈阴性至弱阳性，表现出轻度的临床症状（例如出现丘疹和淋巴结肿大），通常情况下没有临床病理学异常。关于该临床阶段的动物的治疗尚未出现公认的最佳方案(Solano
Gallego et al., 2009；Reguera R M et al.2016)。研究表明未表现出临床症状的血清学阳性犬也可将寄生虫传递给白蛉，所以我们建议对所有处于Ⅰ期的犬进行治疗或针对白蛉使用杀虫剂。
临床Ⅱ期的犬表现为抗体滴度呈弱阳性至强阳性，同时伴有严重的临床症状，例如弥漫性皮肤损伤、厌食、体重减轻、发热或鼻出血等症状。该临床阶段的动物通常表现出不同的临床病理学异常，如贫血、高球蛋白血症、低白蛋白血症但肌酐值正常（<1.4mg/dL）。在进行尿液检查时，有时可能没有蛋白尿（IIa亚期；UPC<0.5）有时可能出现尿蛋白肌酐比轻度升高（IIb亚期；UPC=0.5-1）。对于处于Ⅱ期犬的情况，我们采用的标准治疗方案为别嘌呤醇和葡甲胺锑酸盐联用或者别嘌呤醇和米替福新联用，预后通常良好。
临床Ⅲ期的犬表现为抗体滴度呈中度至强阳性，其具有Ⅰ期和Ⅱ期的临床症状，眼部免疫复合物沉积（葡萄膜炎）、血管症状（血管炎）、关节症状（多发性关节炎）或肾脏相关症状（肾小球肾炎）。除了Ⅱ期列出的临床病理学异常外，根据IRIS分期，该阶段患犬还患有CKD（慢性肾脏疾病）Ⅰ期（UPC>1）或Ⅱ期（肌酐：1.4-2mg/dL）。该阶段的治疗方案为别嘌呤醇和葡甲胺锑酸盐联用或别嘌呤醇和米替福新联用。在治疗本病的同时，我们需要按照IRIS的描述针对肾脏疾病进行相关的治疗，预后通常不良。
临床Ⅳ期的犬表现为抗体滴度呈中度至强阳性，除了以上的临床症状外，还可能出现肺栓塞、肾病综合征（UPC>5）、IRIS III期（肌酐：2-5mg/dL）或Ⅳ期（肌酐>5mg/dL）、CKD等。根据IRIS对于III期和Ⅳ期CKD的治疗指南，我们应单独使用别嘌呤醇治疗本病，同时进行对肾脏的治疗，患犬通常预后不良。
在一篇关于临床Ⅱ期的犬利什曼病的长期跟踪治疗（Torres M, Bardagí M, Roura X, et
al.2011）过程的文章中，作者认为不同个体之间的治疗差异是非常显著的，23条犬中有3条犬存在复发症状，其表现为典型的临床症状、高抗体滴度和高寄生虫血症；8条犬表现出免疫介导性病变，如葡萄膜炎、关节炎和皮肤血管炎等；3只犬使用别嘌呤醇时呈现黄嘌呤尿石症，导致肾盂积液。因此，临床医生应特别注意免疫介导性病变的出现，特别是在具有高抗体水平和尿石症的犬。
在对于药物的选择上，研究结果表明，别嘌呤醇作为一种维持疗法对稳定犬利什曼病的治疗至关重要（Manna L et al.2015;Capelli G et al.2004）。但是在使用别嘌呤醇进行治疗的过程中，临床医生应该定期对患犬进行检查，在进行尿液检查时，如果发现存在黄嘌呤结晶或者结石时，就应该采取相应方法及时对其治疗（Torres M et al.2015；Miró G,et al.2008）。
7.6 治疗预后
犬利什曼病是一种广泛传播的人畜共患病，对人类和犬都有潜在的致命威胁。没有任何临床症状的犬也可能具有传染的能力，有时仅仅依靠血清检测是不够的，还需要进行敏感性较高的PCR检测。目前的药物不能可靠地消除感染，并可能引发耐药性，因此需要研发一种专门治疗犬利什曼病的新疗法。为了有效预防传播媒介白蛉的叮咬，可以使用杀虫剂进行驱虫（Manna L, Reale S, Vitale F, et al.2008；Otranto D et al.2013）。
犬利什曼病在治疗后需要进行监测，根据临床症状和实验室检查（血常规、血清生化、尿常规、UPC等）应在治疗的第一个月末进行监测，每3-4个月监测一次，直至完全恢复，之后每6-12个月检测一次。
采用RT-PCR长期进行监测的犬利什曼病的结果表明，别嘌呤醇和葡甲胺锑酸盐联用治疗可以使临床症状得到明显改善，同时减少了血液、皮肤和淋巴结的寄生虫负荷，但即使是在长时间的单独使用别嘌呤醇之后，利什曼原虫也可能会在犬的组织中持续存在（Manna L, et al.2008；Oliva G,et al 2004）。
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