一例慢性失血性贫血病例分析

一、基本信息
    Cleo，8岁，家养短毛猫，雌性，已绝育，3.6 kg，正常免疫和驱虫。平日以商品粮为主，自由饮水。

二、就诊原因
    因粘膜苍白和体温低就诊。

三、体格检查
    就诊时动物横向俯卧，体温34.3 ℃。精神状态差，可视粘膜苍白并发粘，呼吸急促并伴有呼吸困难，体表淋巴结无明显异常。体表发现跳蚤。

四、诊断计划
    五分类血常规（含血涂片）、生化检查

五、实验室检查
    全血细胞计数（CBC）：

    血常规判读，红细胞指标RBC、HCT和HGB降低，提示患病动物存在贫血。其中HCT检测值为7.1
%，明显低于参考范围下限，提示贫血程度较为严重。MCHC降低，提示红细胞内血红蛋白含量降低。网织红细胞数量显著升高，提示骨髓对于贫血具有良好的再生性反应。此外红细胞散点图也有相同提示。由图可见，与图1健康猫红细胞散点图相比，图2中Cleo的散点图中存在大量代表网织红细胞的紫色散点，这是一种再生性的提示。由报告结果还可见RETIC-HGB（网织红细胞血红蛋白含量）指标降低，提示新生成的网织红细胞内血红蛋白的含量不足，可能存在某些病因影响骨髓中红细胞血红蛋白的正常生成。
    白细胞总数升正常，嗜中性粒细胞和单核细胞基本正常，无明显炎症提示。淋巴细胞在正常范围内的偏低，可能与患病动物长时间生病导致的应激有关。
    血小板降低，动物并无相关症状，结合血涂片镜检排除病理性原因，怀疑是血小板凝集导致的数值假性降低。

生化检查：
    临床生化结果判读，ALT、AST升高，提示肝脏细胞损伤。ALKP升高，提示存在胆汁淤积，怀疑与Cleo的严重贫血有关。

六、诊断结论
    散点图中网织红细胞体积小于正常大小，落在成熟红细胞末端位置，支持严重铁缺乏。结合高度再生性贫血，怀疑该病例存在失血。在和动物主人进一步沟通过程中，动物主人又进一步叙述其家中一直有跳蚤，在此之前已有一只猫怀疑因跳蚤叮咬导致严重贫血而死亡。加上体格检查发现跳蚤，基本可以确认Cleo的疾病是因为严重跳蚤叮咬导致的慢性失血引起的，进而发展成缺铁性贫血。

七、讨论
    缺铁性贫血几乎都与失血性疾病有关。临床症状和实验室检查结果随就诊病例贫血严重程度、失血速度的快慢以及就诊时所处的阶段不同而存在差异。在疾病早期，动物通常会表现出正细胞性、正色素性、再生性贫血。随着失血的持续，常会见到MCV和MCHC的降低，但并不一定都会表现出完全低于参考范围，除非体内的铁已经显著流失。在疾病后期，这时动物的更多是呈现小细胞性、低色素性、非再生性贫血1。Cleo的病情再进一步发展，可能就会达到这一阶段。
    网织红细胞血红蛋白（RETIC-HGB），又称为RET-He，其检测值对于体内红细胞生成过程中出现的铁利用率降低高度敏感，当出现铁利用率降低时，该指标会低于参考范围下限，比MCV和MCHC等红细胞指标更早出现变化。
    RETIC-HGB反映红细胞生成过程中铁的利用率以及红细胞功能。由于网织红细胞的循环时间较短（3-4天），在发生贫血之前，网织红细胞血红蛋白含量减少可作为一个敏感的早期指标，提示炎症（干扰铁的应用）和失血（导致铁储存减少）。本病例中的Cleo就是因为长期的跳蚤叮咬，引起机体慢性失血，便随体内可利用铁的大量流失，导致体内铁储存量降低，
    RETIC-HGB下降提示未成熟红细胞（RBC）生成过程中铁利用率下降 2,3。

常见原因：
●失血
●寄生虫病，例如钩虫、跳蚤和蜱虫
●胃肠道溃疡，例如肿瘤和炎症
●慢性血尿，例如移行细胞癌
●严重血小板减少症
●凝血障碍（少见）
●炎性疾病
●感染：立克次氏体、真菌和病毒
●免疫介导性疾病
●肿瘤
●失血和炎性疾病并存

少见原因：
●门静脉短路(PSS)
●缺铁性日粮(非常少见)
●肠道铁吸收减少
●亚洲犬种小红细胞症（秋田、柴犬、松狮和沙皮）

参考文献

[1] Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine , 5th
[Ｍ]．Elsevier Ltd, 2014.
[2] J. Fuchs1, A. Moritz, E. Grußendorf, et al. Reticulocytosis in non-anaemic
cats and dogs,[J]．Journal of Small Animal Practice (2018)
[3]  Jannika Fuchs, Andreas Moritz, Esther Grußendorf，et al. Canine reticulocyte
hemoglobin content (RET-He) in different types of iron-deficient erythropoiesis,
[J]. Vet Clin Pathol 46/3 (2017) 422–429