一例犬肾上腺皮质机能减退的检查治疗

1.1主诉：
    从小到大一直食欲不好,之前偶尔呕吐一次,近一星期呕吐两次,呕吐黄绿色,食欲废绝，会翻垃圾桶,可能吃一些异物，疫苗年免疫未做,体内外驱虫齐，只吃犬粮,近两天因不吃东西喂了元气蛋与湿粮，二便正常,近两天精神沉郁，小的时候得过细小

1.2体格检查：
    3岁阿拉斯加犬，体重：32；体温38.4；呼吸：36次/分；crt（s）：＞2S;心率：90次/分；瞳孔：正常；BSC评分：3；眼结膜充血,口气重,有少量浆液性鼻液，诱咳阴性，脱水约8%。

1.3检查化验：

1.4：主观诊断：初诊急性肾功能损伤；随着治疗与进一步检查确诊肾上腺皮质机能减退

1.5：治疗：
    ①入院第一天，患犬无力，精神沉郁，食欲废绝，血气结果异常，B超下未见明显泌尿道梗阻，肾脏形态未见明显异常，告知主人肾功能损伤，因钾过高，不排除内分泌的问题，先按急性肾功能损伤治疗，观察血气结果变化；常规消炎、止吐、补充能量、止吐、补充液体促进排尿。
    ②之后一周，精神逐渐好转，钾下降，食欲稍恢复，减少输液量后发现精神变差，钾升高，检测可的松，确诊肾上腺皮质机能减退，之后开始口服糖皮质激素与盐皮质激素。
    ③口服糖皮质激素与盐皮质激素之后两天，钠钾恢复正常，食欲精神逐渐恢复，复查指标正常后出院。

1.6：回访：出院1周电话回访，食欲精神正常,后定期回访食欲精神均正常，逐渐停止使用泼尼松，停用后一周食欲精神正常，告知主人当要乘坐交通工具或洗澡时，需口服泼尼松。

1.7讨论
    ①肾上腺皮质机能减退指原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。原发性肾上腺皮质机能不全最常见，主要是盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足引起的。病因通常为特发性，因为本病的原因不明显，确诊后数年做死后剖检时，最常见的组织学异常是所有的肾上腺皮质都特发性萎缩。对于多数特发性肾上腺皮质机能不全的犬猫，可能是免疫介导性破坏肾上腺皮质所致。肿瘤（例如，淋巴瘤）、肉芽肿疾病或动脉血栓引起的双侧肾上腺皮质破坏也可导致原发性肾上腺皮质机能不全。据认为肾上腺皮质必须破坏至少90%才会出现临床症状。肾上腺皮质各区的破坏速率基本上相同，因此醛固酮和糖皮质激素缺乏通常呈顺次出现。破坏速率不定，但通常是渐进性的，且最终会出现肾上腺皮质功能完全丧失。犬在确诊阿狄森疾病时，通常已完全丧失肾上腺皮质功能。早期可能会出现部分机能不全综合征，特征是肾上腺储备机能不足，即仅在应激（例如，坐车、旅行、手术）时出现临床症状。随着肾上腺渐进性破坏，即使在无应激的情况下，激素也开始分泌不足，甚至在无明显诱发因素存在时出现真正的代谢性危象。
    ②盐皮质激素（即醛固酮）控制钠、钾和水平衡。在原发性肾上腺皮质机能不全时，醛固酮分泌减少会引起肾保钠、保氯及排钾功能受损，引起低钠血症、低氯血症和高钾血症。保钠保氯功能异常会引起细胞外液量减少，导致渐进性出现低血容量、低血压和心输出量减少，以及肾和其它组织的灌注量降低。高钾血症对心脏有严重的毒害作用，降低心肌兴奋性，增加心肌不应期，延缓传导。并发的糖皮质激素缺乏通常引起胃肠道症状（厌食、呕吐、体重下降）和精神状态变化（嗜睡）。肾上腺皮质机能减退最典型的症状之一是应激不耐受，当动物置于应激环境中时，临床症状常变得更加明显。
    ③继发性肾上腺皮质机能减退仅出现糖皮质激素缺乏。盐皮质激素的分泌和电解质浓度都是正常的。临床症状由糖皮质激素缺乏引起。继发性肾上腺皮质机能不全是由垂体ACTH分泌减少引起的。垂体腺或下丘脑破坏性损伤（例如，肿瘤、炎症）和长期使用外源性糖皮质或醋酸甲地孕酮（猫）是继发性肾上腺机能不全最常见的原因。注射、口服和局部使用皮质类固醇时，会出现肾上腺皮质萎缩。一般停药2~4周后肾上腺功能可恢复正常，除非使用长效的类固醇制剂。自发性醛固酮缺乏症在犬猫仍未有报道。
    ④肾上腺皮质机能减退一般多发于青年至中年（平均年龄：4岁；范围：2月龄至12岁）雌性犬。虽然标准贵宾犬和葡萄牙水猎犬在发生肾上腺皮质机能减退中遗传可能具有重要作用，但本病无明显品种倾向性。肾上腺皮质机能减退少见于猫。尽管肾上腺皮质机能减退多发于青年至中年猫（平均年龄：6岁），但是无明显性别倾向。不过，老年犬猫也可出现肾上腺皮质机能减退。
    ⑤犬猫肾上腺皮质机能减退的临床症状

    ＊常见。
    ⑥CBC、生化和尿检时可见一些异常。高钾血症、低钠血症和低氯血症是肾上腺机能减退动物典型的电解质变化，可能也是最终考虑肾上腺皮质机能减退最重要的线索。血清钠浓度可从正常到低达105mEq/L（平均：128mEq/L），血清钾浓度从正常至高于10mEq/L（平均：7.2mEq/L）。钠/钾比可反映这些电解质浓度的变化，常用作发现肾上腺皮质机能减退的诊断工具。钠/钾比正常值为27∶1~40∶1。在原发性肾上腺皮质机能减退时，比值常偏低。
    ⑦急性阿狄森危象的初始治疗

 
    多数可的松放射免疫分析可分析氢化可的松和泼尼松龙，从而干扰ACTH刺激试验结果。
    †如果犬猫处于休克状态，需要用更高剂量的糖皮质激素。
    ⑧一旦输液治疗后犬猫病情稳定，可开始维持治疗。犬猫患原发性肾上腺皮质机能减退时，需要盐皮质激素治疗，通常也需要糖皮质激素治疗。推荐的皮质激素治疗是注射DOCP，它是按1mg/天缓慢释放的25mg悬浮液。开始的剂量是2.2mg/kg，肌肉或皮下注射，每25天1次。前2~3次使用DOCP时，应测定每次第12和25天的电解质浓度，接着根据血清电解质浓度调整剂量。如果犬猫在第12天时存在低钠血症或高钾血症或两者同时存在，下次注射时剂量应增加10%。如果第12天的电解质浓度正常但第25天异常，注射时间间隔应缩短48小时。DOCP对恢复血清电解质浓度十分有效，且无类似醋酸氟氢可的松的副作用。多数犬（猫也可能）用DOCP治疗时还需要低剂量的糖皮质激素（泼尼松，开始时0.22mg/kg q12h）。DOCP的缺点是不易购买和每月去医院注射的不便与费用。为减少不便与费用，通常会教主人在家皮下注射。每治疗3~4次后，我们要求主人带犬到医院作全面检查，检测血清电解质浓度和注射DOCP以确保未发生与使用DOCP有关的问题。降低剂量并每21天注射一次DOCP可减少费用。
    ⑨醋酸氟氢可的松是另一种常用的补充盐皮质激素的药物。最初的剂量是0.02mg/kg/天，分两次口服。接着根据血清电解质浓度调整剂量，最初时应每1~2周检查一次。目的是重建正常的血清钠、钾浓度。醋酸氟氢可的松的剂量一般在前6~18个月的治疗中会逐渐增加。这种增加反映了肾上腺皮质处于持续破坏状态。经过这段时间后，剂量通常达到最大，并保持相对稳定。
    ⑩醋酸氟氢可的松口服治疗的主要缺点是用于控制血清电解质浓度的剂量范围很大，一些犬会出现多饮多尿和尿失禁（可能是由此药潜在的糖皮质激素作用所致），对一些动物的作用效果很差，某些动物还持续出现轻度高钾血症和低钠血症。尽管使用了高剂量醋酸氟氢可的松治疗，主人仍发现动物无好转或低钠血症和高钾血症持续存在时，应怀疑醋酸氟氢可的松无效。对于醋酸氟氢可的松本身不能完全控制病情的动物，同时使用半琥珀酸氢化可的松或口服添加盐有助于缓解症状，另外可考虑换成DOCP治疗。
    ⑪对于所有原发性肾上腺皮质机能减退的犬猫，初始时都应补充糖皮质激素。泼尼松的初始剂量为0.22mg/kg，每天两次。在随后的1~2月内，泼尼松的剂量应逐步下降至每天给药一次能控制肾上腺皮质功能减退症状（即无食欲、呕吐、腹泻）的最低量。约50%用醋酸氟氢可的松治疗的犬最终不需要用糖皮质激素治疗，应激时除外（例如，乘坐交通工具）。如果用DOCP，每天的糖皮质激素需要量增加。所有主人都应购买一些糖皮质激素，在犬猫发生应激时给予。兽医也应清楚在肾上腺皮质机能减退犬猫施行手术或患有非肾上腺相关疾病时糖皮质激素需要量增加。预期有应激增加时，糖皮质激素的用量应加倍。
    ⑫肾腺皮质机能减退的动物的预后取决与主人的后期护理与配合程度。
    参考书籍：《小动物内科学》