一例猫传染性腹膜炎病例报告

摘要：
    猫传染性腹膜炎（FIP）是由猫传染性腹膜炎病毒（FIPV）引起的重要传染病。FIPV由猫肠道冠状病毒（FECV）变异而来，而后者是一种常见的且具有高度传染性的病毒。临床上，FIP的诊断通常需综合病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等，本文介绍了一例临床综合诊断为干性FIP的病例，以期为同行提供参考。

1病例信息

1.1基本信息 
    暹罗猫，5月龄，雄性。

1.2病史
    患猫食欲减退，腹围增大，触诊敏感。右眼分泌物较多，体重减轻。宠主于2018年1月6日在他院就诊，进行CBC和生化检查（结果见表1和表2）。1月7日转至我院，进行眼科检查、影像学检查、实验室检查（细胞学检查和FCoV PCR），结果如下。

2 眼科检查
    右眼轻度房水闪辉和前房积血，诊断为右眼前葡萄膜炎。

3影像学检查
    B超所见：双侧肾脏皮质回声增强，回声不均。肾周低回声带，双肾可见髓质轮圈征。
    主要鉴别诊断为：FIP和淋巴瘤，建议结合细胞学检查结果综合评估。

4实验室检查

4.1 CBC
    表1  2018年1月6日CBC结果

4.2生化
    表2  2018年1月6日生化结果

4.3细胞学
    B超引导抽取肾周积液，染色镜检印象：脱落细胞数量大，主要以炎性细胞为主。其中嗜中性粒细胞约占70%~80%，巨噬细胞约占20%~30%。背景中大量红细胞，未见病原微生物。鉴别诊断：化脓性肉芽肿性炎症，建议活组织检查。

4.4 实时荧光定量PCR（qRT-PCR）
    B超引导抽取肾周积液和眼房水，用于检测FCoV，结果两种样本均为阳性，提示感染了FCoV。

5诊断与治疗

5.1诊断 
    综合以上检查结果初步诊断为猫传染性腹膜炎（FIP）。

5.2治疗 
    目前尚无特效药治疗FIP。在进行抗病毒和对症治疗10天后，患猫病情加重。经动物主人同意，被给予安乐死。

6讨论

6.1 FIP发病机理
    FIP是发生于猫科动物的一种致死性疾病。雪貂也可发生一种几乎与FIP相同的冠状病毒疾病。所有日龄的猫均可发生，但主要见于幼龄猫和老龄猫。现在普遍认为，FIPV来自于突变后的猫肠道冠状病毒（FECV）。
    有研究指出，FIPV在体内的第一轮复制发生于淋巴系统。FIPV感染单核细胞/巨噬细胞后，会随之到达机体多个组织和器官，如肝脏、肾脏、胸膜/腹膜、血管膜、脑膜/室管膜和视网膜等。与此同时，巨噬细胞释放相应细胞因子，如白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。IL-6刺激肝细胞，后者合成并释放急性期反应蛋白，如α-酸性糖蛋白（AGP）等。IL-6刺激B淋巴细胞，后者增殖分化为浆细胞。TNF-α引发更广泛的炎症反应。IL-1β激活T淋巴细胞和B淋巴细胞，参与细胞免疫和体液免疫。随后内皮细胞被激活，引起主要组织相容性复合体II（MHCII）的表达上调。免疫复合物沉淀在血管周围，能够导致肉芽肿的形成。这些病变会由单一性病灶发展为多发性病灶，病变部位呈白色、凸起。若肾脏有此病变，则病灶通常呈线形，明显按照肾脏表面脉管系统分布。
    FIP有两种表现形式，分别是湿性（渗出型）和干性（非渗出型），二者共同特征是化脓性肉芽肿性炎症。湿性的主要以浆膜炎为特征，腹腔或胸腔可见大量黄色或绿色纤维素性渗出物。多见于年幼猫，约占FIP总量的60%~70%。干性的以软脑膜炎、慢性室管炎、脑脊髓炎和眼炎等为特征，多见于年长猫，这种情况往往在疾病的后期转变为渗出型，可能与机体的免疫系统崩溃有关。

6.2肾脏病变
    FIP，尤其是非渗出型（干性）FIP常常伴有脓性肉芽肿性肾炎，主要是继发于严重的原发性血管炎。目前认为，FIP的发病机制与细胞介导的FIPV（FCoV）的IV型超敏反应相关。免疫反应引起肉芽肿性坏死性血管炎和间质性脓性肉芽肿的形成。肾脏损伤的大体病变是被膜下皮质有大而不规则的灰白色坏死灶，切面上呈现坚硬颗粒状。这些病变呈局灶性并凸起于被膜表面，常被误认为是肿瘤浸润，如肾淋巴瘤，但后者在血管内的浸润方向往往不同。显微镜下，可见大量的巨噬细胞浸润，并混有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞（化脓性肉芽肿），弥漫性环绕于坏死性纤维素性血管炎病灶周围。
    回到本病例，影像学检查结果发现其双肾皮质回声增强，回声不均，肾周可见低回声带。在B超所见影像支持下，进行肾周积液穿刺，结果发现液体中主要为噬中性粒细胞，并含有很大比例（20%~30%）的巨噬细胞。因此，细胞学诊断为脓性肉芽肿性炎症。另外，通过PCR在肾周积液中检测到FCoV的存在，说明病毒已入侵到肾脏并引起相应病变。

6.3眼部病变
    眼前房积脓是由中性粒细胞和纤维蛋白在眼房前腔腹侧沉积引起的。有时还会出现角膜水肿、前房积血和房水闪辉，从而发生葡萄膜炎。干性FIP常会累及腹腔器官（尤其是肾脏、肝脏、肠系膜淋巴结及小肠）、中枢神经系统（CNS）和眼部。眼葡萄膜炎是干性FIP最常见的眼部病变。湿性FIP时，不到10%的病例可影响到眼部和CNS。
    在对本病例进行眼科检查时发现，其右眼角膜有水肿，前房可见少量血凝块。抽取右眼前房积液分析，发现所含细胞量稀少。用该液体进行FCoV的PCR检测，结果也呈阳性，可见病毒也侵袭到眼部。
 
6.4样本与诊断
    腹腔/胸腔积液往往含有多量巨噬细胞，因此含FIPV量高，是湿性FIP诊断的首选样本；肾周积液/肾脏穿刺液/眼房水/淋巴结穿刺液含有中等数量的FIPV，在干性FIP的诊断时首选；脑脊液中巨噬细胞含量少，相应的病毒量低，可作为第三选择；血液中病毒含量低/无（可能由于一过性的病毒血症），检测敏感性差，不建议用于FIP的诊断。对于不同类型样本的假阳性情况，还需系统而全面的统计分析，笔者期待早日得到结果。诊断小结：a.对于湿性FIP，基本检查须包括病史、体格检查、CBC和生化检查、影像学检查以及体腔液常规检查。如要确诊，还需免疫组织化学染色或免疫荧光技术。b.与湿性FIP不同，干性FIP不会出现大量体腔液。但可能会出现腹腔脏器等的病变，比如肾脏、腹腔淋巴结等。部分病例的眼部和中枢神经系统病变会比较明显，往往与发生的脓性肉芽肿性炎症有关。因此，可以利用肾脏穿刺液/肾周积液、眼前房积液、淋巴结穿刺液、脑脊液等筛查FCoV。另外，FIP常常继发于其他病毒性传染病，如猫白血病、猫艾滋病、猫瘟等，在诊断FIP时可作为排查的病因。

6.5治疗
    3C-like protease (3CLpro)抑制剂
    3CLpro抑制剂可以直接抑制病毒复制，是一种治疗FIP比较有前景的新方案。Kim等以3CLpro为靶标分子，利用化学合成的肽基化合物拮抗FCoV。其中二肽化合物有GC373、GC376、GC543、GC546、GC551、GC554等，三肽化合物有NPI52、NPI58、NPI59、NPI64、NPI65、NPI66、NPI71等。以感染鼠肝炎病毒的小鼠为模型，结果显示：GC376可以显著降低病毒滴度，显著减小机体损伤。另外，又以FIP患猫为模型，在治疗14~20天后，可以缓解症状，并能继续存活超过一年。但是，目前对该药物治疗效果评价的资料较少，其可靠性仍有待进一步研究。

6.6 预防

6.6.1 管理  日常饲养管理应注意以下因素
（1）避免多猫环境，过于拥挤
（2）避免在流浪动物救助站或收容所长时间停留
（3）避免感染其他病毒，如猫瘟病毒等
（4）严格隔离断奶仔猫和母猫
（5）妥善处理被污染的食盆、水盆和猫砂等
（6）进行及时有效的环境清洁和消毒

6.6.2 其他 疫苗或药物预防FIP，报道较少且效果不确实。

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