一例猫脂肪肝病例

概述：
    猫脂肪肝，也叫做猫脂肪沉积综合征是肥胖猫易发病之一，同时也是猫因应激、疾病造成食欲废绝后的继发病之一。因猫脂肪肝发病初期主人不易察觉，很容易错过好的治疗时机。本文通过一例肥胖猫因应激造成猫脂肪肝病例进行分享，该猫主要临床症状为嗜睡、食欲减退、体重下降、黄疸等非特异性全身症状，检查发现肝脏损伤和不同程度肝脏肿大。通过补液、去黄保肝、营养支持、止吐、止血、强饲等对症治疗，病患最后效果不佳死亡。

一、病例资料
    中华田园猫，主人救助3年，年龄不详，已免疫驱虫，绝育。主人出差回来后一周发现猫逐渐消瘦，食欲不振，排尿颜色黄。

二、体格检查
    2.1基础生理值：体重5.4kg，体温，38.0℃，心跳180次/min，呼吸微喘。
    2.2视诊：精神沉郁，警觉，静卧不愿走动，被毛杂乱，可视黏膜黄染，脱水5%，牙齿大部分脱落。
    2.3触诊：腹部敏感。
    2.4问诊：平时偶见呕吐，之前食欲一直很好，最近一周发现食欲减退，抗拒喂食。

三、实验室检查
    进行血常规、全项生化、X线及B超检查。

 生化检查：

 图1：X线侧位检查

    图2 ：X线正位检查

    图3 ：肝脏超声图
    通过表1、2可以看出，白细胞升高，肝功能有明显损伤，总胆红素升高，并发黄疸；图1、2可以看出，肝脏明显肿大。通过B 超检查进一步确诊。将猫仰卧保定，腹下充分剃毛、喷洒酒精和涂布医用耦合剂，然后把探头垂直接触于胸廓和胸骨后做横断扫查，通过调整探头角度和旋转探头，使肝脏轮廓完全显像。正常肝实质呈现均一低回声到中等回声，肝叶边缘清晰且表面平滑。而脂肪肝显影呈现出体积增大、实质回声增强、有些脉管不清，其后方回声减弱。

四、诊断与治疗
    通过生化检查，该动物血常规白细胞升高，红细胞减少；肝脏指标中丙氨酸转移酶和碱性磷酸酶指标显著升高，同时总胆红素指标升高，说明该动物肝脏出现问题，并伴有黄疸出现；结合X线肝脏体积增大，B超实质回声增强，判定该动物患有原发性脂肪肝，对症治疗。
    4.1补液治疗：0.9%氯化钠注射液200mL，5%葡萄糖氯化钠注射液50mL，复方氯化钠注射液50mL。
    4.2去黄保肝治疗：丹诺仕片90mg，一天一次，一次一片；熊去氧胆酸片，一天一次，一次半片。促肝细胞生长因子配合生理盐水40mL
稀释静脉注射。使用茵栀黄注射液2mL，用5%葡萄糖生理盐水50mL 稀释后静脉滴注，每天1次，连用7d，有一定退黄效果。
    4.3营养支持：ATP三磷酸腺苷二钠注射液1支，维生素C注射液一支，辅酶A注射液一支，维肝素0.4mL，静脉滴注；拜耳科特壮复方布他磷注射液0.5mL，一天一次，皮下注射
    4.4止吐治疗：硕腾赛瑞宁枸橼酸马罗匹坦注射液，0.5mL一天一次，皮下注射；西咪替丁注射液，15mg，一天两次，静脉输液。
    4.5止血治疗：维生素K，1mL一天一次，皮下注射。
    4.6强饲a/d罐头，一天4次，一次1/4罐。

1.预后
    强饲动物反抗较为强烈，呕吐较为严重，后期对喂食条件反射性呕吐，建议下食道饲管，主人拒绝后，带回家喂食，一周后死亡。

2.讨论
    猫脂肪肝（Feline Hepatic Lipidosis, FHL）是猫最常见的肝胆疾病。其定义为超过50%的肝细胞内有多量的甘油三酯聚集，造成肝功能丧失及胆汁淤积。普遍认为，诱发猫脂肪肝（FHL）的主要原因是厌食引发的负能量平衡。猫厌食会导致蛋白摄入不足进而造成转运蛋白和特定氨基酸缺失，可能是肝脂质沉积综合征的最主要因素。碳水化合物摄入量少于维持量时，会刺激脂肪酸的动员，当它不能在肝脏中完全被氧化，增加了脂肪的沉积。被脂肪过度浸润的肝细胞其细胞器收到脂肪压迫至细胞边缘，丧失脂肪的β氧化功能及甘油三酯的胞外运送功能，造成肝细胞代谢脂肪的恶性循环。同时越发肿胀的肝细胞开始压迫周边的毛细胆管，造成胆汁淤积于肝内而无法排入胆管中。肝细胞因过多的脂肪浸润及肝内堆积的胆汁而严重衰竭，进而引发更严重的厌食、代谢异常、高血氨及肝性脑病[1]。
    FHL可分为原发性和继发性。原发性FHL由于食物供给减少、食物适口性差或外界压力刺激（如更换猫粮、家里来了新的宠物、主人出差等）引发进食量减少所致。完全或不完全厌食约2周后可发生黄疸、间歇性呕吐和脱水。肝性脑病通常表现为精神沉郁与流涎，这可能与严重肝细胞功能障碍或厌食猫发生精氨酸缺乏有关，因猫精氨酸完全需要从食物中获取。而继发性FHL是由于其他潜在疾病所导致厌食所致，猫的肝脏解剖位置与其他动物相比不同之处在于：猫的总胰腺管在进入十二指肠之前与总胆管结合，由于这种特殊的解剖位置，所以胰腺和肠道疾病都会对猫肝脏功能造成影响。潜在疾病主要包括糖尿病、胰腺炎、胆管炎、胃肠道疾病、肾衰、缺氧、中毒和肿瘤等。正常的肝脏含有约 5％的脂质，以甘油三酯、脂肪酸、磷脂、胆固醇和胆固醇酯的形式存在。脂肪酸来自膳食脂肪、储存脂肪组织的动员和肝脏合成。正常情况下，游离脂肪酸被外周细胞吸收，最后被肝脏摄取。
    游离脂肪酸在肝脏可通过两条代谢途径进行代谢。第一条代谢途径是：在肝细胞线粒体中发生β-氧化供能是游离脂肪酸肝内代谢也是正常生理情况下脂肪酸的主要氧化途径。正常状态下，脂肪酸在此过程中氧化产生乙酰辅酶 A，后者可以进入三羧酸循环提供能量和或形成酮体，然后合成乙酰乙酸及 β-羟丁酸，离开肝脏给外周组织供能，此过程需要肝细胞中的线粒体供能和左旋肉碱的帮助[2]。第二条代谢途径是：游离脂肪酸在肝脏中被酯化成甘油三酯后储存在肝脏中或通过合成极低密度脂蛋白排泄到外周循环，当猫因厌食造成蛋氨酸和精氨酸以及牛磺酸等不能摄入和合成，蛋氨酸是肝脏转运极低密度脂蛋白所必需的，所以蛋氨酸缺乏也会导致猫脂肪肝的形成。
    还有人认为猫正常进食情况下脂肪分解受胰岛素抑制，而脂肪肝患猫机体处于负能量平衡状态时，胰高血糖素在外周循环中浓度增加，而外周循环的胰岛素浓度降低，导致激素敏感性脂肪酶活性增加，促进外周脂肪的分解和游离脂肪的动员。 如果猫出现一周或更长时间的厌食，其体重减轻和机体热量大量流失时，体内反调节激素水平进一步升高，动员的游离脂肪酸浓度也越来越高，而这又会加重机体葡萄糖耐受下降，胰岛素反应下降。如此恶性循环就启动了身体内持续性的脂肪分解作用，导致游离脂肪酸增多。肥胖猫厌食后脂肪肝发展会更快的原因就是脂肪分泌多种脂肪因子如瘦素，瘦素可以抑制胰岛素分泌并降低外周胰岛素水平。由于肥胖猫可以动员的外周脂肪更多，释放的瘦素也越多，所以肥胖猫厌食发生脂肪肝的几率越大。
    国外报道更常见继发性FHL，而以我们的经验目前更常见原发性FHL。FHL的初步诊断基于病史、临床症状、临床病例学检查和超声检查，最终确诊需要进行组织病理学检查。通常结合肝脏丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶以及总胆红素等生化指标，同时结合超声、X线诊断。腹部超声常用于厌食猫的诊断检查;，超声检查结果通常支持推定诊断，同时可以辅助进行细胞学分析，也许最重要的是，有助于确定必须解决治疗成功的并发症状[3]。
    细胞学及组织病理学变化：细针抽取肝组织可见大于50%的肝细胞有明显胞内脂肪浸润。活检取出的肝组织有浮水。剖检时可见肝肿大，边缘钝圆、表面平整、略带鼓胀感且易碎，整体呈斑驳或弥漫的黄白色，触感油腻。显微镜下可见严重弥漫性肝细胞空泡化，多数为微泡型的细胞内浸润，极少数为巨泡型浸润[1]。
    在治疗过程中，我们一般会使用丹诺士提高肝脏功能[4]，丹诺士的主要作用：旨在提高犬猫体内的肝脏谷胱甘肽水平。谷胱甘肽是保护肝细胞免受毒素和凋亡的强效抗氧化剂。有研究表明肝脏受损的猫狗通常会出现谷胱甘肽降低。丹诺士推荐用于维持和保护肝脏功能，同时可用于阻止氧化损伤和因特殊毒物造成红细胞易碎。有研究表明丹诺士同时可以提高胆汁流动。中药茵栀黄本方中茵陈性味苦、微寒，入肝、胆经。具有清热利湿，退黄疸之功，是治疗肝胆湿热之要药。有显著的保肝作用，能护肝降酶、抗病毒、促进肝细胞的再生，对各种类型的肝炎、脂肪肝有显著的疗效。现代药理学研究也证明，该药有利胆,促进胆汁分泌，增加胆汁中胆酸和胆红素排出的作用. 能增加心脏冠脉血流量,改善微循环，并有降血压,降血脂等多种作用[5]。柴胡:苦，微寒。入肝、胆经。具有和解退热，疏肝理气之功，为和解少阳经之要药，其性善疏泄，故有很好的疏肝解郁作用，是治肝气郁结的要药。现代中药药理研究证明：本品对肝细胞有保护作用，既能加速其再生，又可控制其变性坏死的发展，抑制胶原纤维增生，阻止脂肪在肝内蓄积[6]。
    结合临床实践，厌食较为严重的猫，通常更建议结合使用食道饲管[1, 7, 8]。既可以避免频繁喂食对猫咪造成刺激，同时可以保证足量的食物供给。同时补充适量的左旋肉碱、牛磺酸、维生素B1、维生素B12，适量鱼油以及维生素K1。若并发肝性脑病，则另需给予乳果糖及针对消化道革兰氏阴性菌帮助降低血氨及消化道内氨的形成，严重时可给用乳果糖进行滞留性灌肠[1]。
患有严重脂肪肝的猫大概经过14-21天的积极治疗，约85%可以完全恢复，且仍有良好的生活品质。若提醒肥胖的猫，需要在生理机能完全康复后，进行逐步的减重避免再次复发[1]。

参考文献
[1]刘振轩. 猫常见疾病临床指导[M].台湾爱思唯尔有限公司,2013
[2]Valtolina C F R P. Feline HepaticLipidosis[J].Veterinary Clinics of North
America Small AnimalPractice,2017(3):47
[3]Cb W.Hepatic lipidosis: Clinical reviewdrawn from collective effort
[J].Feline MED SURG,2018,20(3):217-227
[4]孟培霞，李立阳，邓干臻.一例猫脂肪肝的诊断与治疗[J].黑龙江畜牧兽医,2017(06):101-103
[5]王明华，李媛媛，赵权.中西药结合治疗猫脂肪肝一例[J].吉林畜牧兽医,2015,36(11):76-77
[6]杨丽华.自拟疏肝祛瘀汤联合西药治疗猫脂肪肝综合征的临床观察[J].江西畜牧兽医杂志,2016(05):19-22
[7]闫庆伟，孙鹤，刘海洋，等.21例猫脂肪肝的诊治[J].中国动物保健,2015,17(11):59-60
[8]王广龙，李正甫，王春龙，等.猫脂肪肝的诊断和分组治疗临床效果观察[J]. 黑龙江畜牧兽医,2015(14):86-88