21例犬心脏病病例报告（三）

1.4 治疗
    急性充血性心力衰竭的治疗原则是快速减轻肺水肿、加强供氧和增强心输出量。中度到重度的心衰病例需要住院治疗，予以利尿剂（如呋塞米），血管舒张剂（如硝酸甘油，肼苯哒嗪，硝普钠)，强心剂（多巴酚丁胺，多巴胺），并吸氧以稳定病情。期间患犬有生命危险，需避免应激。
腹水或胸水的抽取视情况而定，积液量较少时可不予处理，积液量较多导致呼吸窘迫时可行穿刺放液，一般可分几次放，以免压力突然降低对心血管及消化道产生不利影响。
待患犬病情平稳后，再开始口服药治疗，药物包括：
l 匹莫苯丹（Pimobendan）。是一种正性肌力药物，通过双重作用机制发挥药效，一是增加心肌对钙离子的亲合力（打开钙通道），二是抑制磷酸二酯酶（III型）的活性。近期研究显示，匹莫苯丹长期使用（＞6个月）可导致心律不齐，其它可能的副作用包括食欲下降(38%)、嗜睡(33%)、腹泻(30%)、呼吸困难(29%)、氮质血症(24%)、无力(13%)、共济失调(13%)、胸腔积液(10%)、昏厥(9%)、咳嗽(7%)、猝死(6%)、腹腔积液(6%)。
l ACE抑制剂，即血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利。ACEI通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统，减轻由其介导的血管收缩和钠滞留的不良作用，最终改善犬的临床状态。其它血管扩张剂还有钙通道阻滞剂（如氨氯地平），硝酸甘油等。
l 利尿剂。呋塞米和螺内酯都是利尿剂，呋塞米作用于肾小管髓袢升支，抑制Na+，Cl-的重吸收，增加K+的分泌，作用于亨氏袢，抑制对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄，是心衰时最常用的利尿剂，至其药效减弱时可加入其它类利尿剂。螺内酯是一种低效利尿剂，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，有研究认为其有抑制心肌重构的作用。
l β受体阻断剂。如卡维洛尔，艾司洛尔。其在提高房室瓣返流患犬生活质量上的效果尚在研究。也用于房颤时降低心率。
1.5 心脏病的营养管理
心脏病例在接受药物治疗基础上，还应进行营养管理。某些营养因子的缺乏可能是心血管疾病的诱因 （如牛磺酸），合理的营养管理亦可减少药物用量，减缓病情，提高动物的生活质量。营养管理内容包括蛋白质（牛磺酸、精氨酸），脂肪酸（Ω-3脂肪酸），矿物质（钠、氯、钾、镁），维生素（B族、VE），左旋肉碱，辅酶Q10等。
1.6 预后
病情稳定后的复查应包括胸部X线片和实验室检查。为了更好的延长动物生存期限，提高生活质量，定期复查很重要。复查时间取决于患犬对药物的反应和疾病状况。   
预后取决于疾病类型，就诊时病情的严重程度，疾病发展，犬年龄，治疗反应，及总体健康情况。患犬有猝死风险，无临床症状患犬通常可存活数年，心衰患犬的平均存活期8-10个月。
 
2． 讨论
2.1 流行病学
犬出现心力衰竭（CHF）的主要原因是慢性瓣膜病变，其次是扩张型心肌病，再次为先天性心脏疾病及心丝虫。更少见的原因包括细菌性心内膜炎和心肌炎。具体病因不清，占犬心脏疾病的20％到40％。国外文献统计心脏疾病最常发生于玩具犬和小型犬，如查理王猎犬，迷你型/玩具贵宾犬，吉娃娃，拉萨犬，约克夏梗，雪纳瑞，可卡犬等。此次病例统计中常见犬种为博美，吉娃娃，京巴，与地区人民养犬喜好相关。 
2.2 诊断
所有的急诊心脏病病例都应该先稳定体况，缓解呼吸窘迫或休克等情况，再进行临床检查。常规检查项目包括血压，ECG，CBC，胸腔X线，确诊通常需要进行超声心动图检查或血管造影。为确定进一步的检查项目，完善治疗方案，评估疾病预后，应对所有患犬进行心衰分级（见表5）。
2.3 治疗
因病因而异。
先天性心脏病病例如为轻度异常，对动物寿命影响不大，无需治疗；重度异常病例需要转诊至心脏专科医院行外科手术修复，术后仍需口服药物控制。如出现心衰，多预后不良。
    获得性心脏病病例的治疗通常从发现临床症状开始。轻症犬可在家治疗，重症犬应住院。数种药物可用于稳定心衰症状，如注射利尿剂（如呋塞米）以缓解肺水肿，血管扩张剂（如硝酸甘油，硝普盐，肼苯哒嗪）以减轻心脏后负荷，输氧以缓解呼吸窘迫。必要时抽取胸腔或腹腔液体。心衰症状稳定后，可开始长期口服药治疗，具体用药视心衰分级而定，III级及以上心衰病例多采用三联疗法（匹莫苯丹，ACEI，利尿剂）。
2.4 营养管理
心脏病动物的营养管理，医生必须清楚某项营养素在疾病当中的作用及其缺乏或过量所导致的结果，确定何时需要补充及补充的剂量。
恶病质是指体重不断减轻及肌肉逐渐耗损的症候群，其症状包括厌食、便秘、无力等。心脏病恶病质一般发生在心衰末期。药物，并发症（如肾衰），饮食，呼吸困难等都可导致动物厌食。而厌食，血液组织灌注不足，腹水，营养吸收不良，并发症（如肾衰），又可加重心脏病恶病质。可在如下几方面给予控制：
l 提供高适口性食物。心脏病处方粮是推荐食物，但如果患犬已出现食欲不佳，避免强制给予处方粮，而应提供高适口性食物，如湿粮（可加温）。
l 提供高热量食物。以维持理想体重为目标，提供适宜食物（高脂低纤）。
l 提供足够蛋白质。除非动物已伴发严重的肾脏疾病（CREA>3.0mg/dL），一般不应限制蛋白质的摄入。
l 补充长链Ω-3脂肪酸。主要是二十五碳脂肪酸（EPA）和二十六碳脂肪酸（DHA）。细胞因子（TNF）和干扰素1（IL–1）是心源性恶病质的发病介质。鱼油中富含Ω-3脂肪酸，可改变细胞因子的产生，故可适量添加鱼油。
急性的CHF的首要方案是使用药物稳定病情；肺水肿或胸膜渗出的病例首先要限制饮食和药物治疗中钠离子的含量。病情稳定后再逐步进行饮食调节。犬猫发病时或开始用药物治疗时更换饮食有可能导致厌食症。重度CHF时营养管理的意义不大。
2.5 并发症
心衰是犬心脏病最常见的并发症，其它并发症包括心律失常、肾衰、心肌缺血、血栓、猝死等。
各种类型的心脏病均可导致心律失常。犬心脏病多为瓣膜病和心肌病，常见的心律失常类型有窦性心动过速、室上性心动过速、早搏、房颤等。抗心律失常的药物有四种，分别是钠离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钾离子通道阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。心律失常的治疗原则首先是控制原发病因，再针对心律失常类型选择用药。
肾衰是常见的并发症，病因主要为心肾间相互调控与相互作用失常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），一氧化氮(NO)/反应性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)的平衡，炎症、交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)间的平衡，是心肾相互作用中重要的调控因子。心衰时心输出量下降引起肾动脉灌注不足，静脉压增加，肾小球滤过率降低，以及心脏病药物作用（如利尿剂及ACEI类药物），可导致肾衰，而肾衰引起的RAAS系统，静脉压等的异常又会对心血管产生不利影响，引起循环连锁反应，导致其它因素紊乱(对抗或协作)，最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏。故心衰患犬的治疗需综合考虑各方面的影响，用药期间监测肾脏指标，尽早发现问题及处理问题。出现肾衰的心脏病患犬多预后不良。