一例猫肝吸虫引起胆道阻塞的诊治

    肝吸虫主要寄生于犬猫及人的胆囊胆管内，是一种重要的人畜共患寄生虫病。

摘要：
    肝吸虫主要寄生于犬猫及人的胆囊胆管内，是一种重要的人畜共患寄生虫病。虫体在胆囊胆管内因机械性刺激，可引起胆囊胆管炎，引起消化功能紊乱，大量寄生虫时虫体可堵塞胆管，使胆汁排泄障碍引起肝后性黄疸。犬猫主要的感染源是含有活馕蚴的淡水鱼虾，随着科学的喂养和医者及主人对预防医学的重视发病率在逐年降低。

关键词：
    肝吸虫；胆管堵塞；黄疸；寄生虫。
    肝片吸虫1884年首次在北意大利的猫肝内发现，1931年由德国蠕虫学专家汉斯•福格尔发表完整的生活史。成虫尺寸介于长7至12毫米、宽2至3毫米的范围，体型狭长而扁平，虫体一端具有口吸盘。其虫卵必须在淡水螺中孵化，经过四个发育阶段后离开螺体，并寻找鲤科的淡水鱼作为第二中间宿主，在鱼鳞、皮肤、肌肉组织发育后，透过其他动物生吃这些鱼类，幼虫可在食用者体内脱去外囊，经过四周发育成虫，每日约产下1000至2500颗卵，可随胆汁一同进入消化道，最后随粪便排出，是诊断的重要依据。作者在临床诊疗中接触过6例肝吸虫感染病例，其中造成胆管堵塞的病例2例，手术治疗2例恢复良好，总结其中一例典型并有相关检查数据的病例和大家分享。

1. 基本情况
    小福子，家猫，公，未绝育，4岁，体重3.4kg，免疫完全，驱虫不完全。

1.1 主诉病史
    病程5天，五天之前精神状态饮食两便正常，以前偶尔腹泻，三天前开始厌食、呕吐，精神状态有所下降、排尿颜色较黄去附近医院就诊，临床检查发现存在黄染，进行血液常规检查、猫瘟检测和生化检查后初步诊断为肝炎，对症治疗3天呕吐得以缓解，可以少量进食罐头，但精神状态不佳，黄疸明显加重，治疗期间无发热情况。一楼散养，家里其它两只猫目前正常，平常以猫粮和罐头为主食，既往病史小时候胃肠炎经过治疗后康复。

1.2 临床检查
    精神沉郁，BCS 5/9，被毛尚可，皮肤弹性轻度下降脱水5%，CRT＞2s，粘膜及全身皮肤黄染；整体意识正常，步态尚可，口腔除黄染外未见异常，瞳孔反射正常大小一致，眼前房清澈，虹膜颜色正常；HR：150次/min，T：38.6℃，RR:26次/min，心肺听诊：心律心音正常，呼吸音正常；体表淋巴结未见肿大；腹部未见膨大，触诊腹部膀胱轻度充盈，双肾大小基本一致，未触及到肝后缘，腹部触诊未见明显异常和不适感；颈部皮下可触及到一个直径近1cm左右的软组织团块及局部脱毛，疑似注射反应；测量体温后猫在诊台上排泄少量稀薄粪便，淡黄色，气味正常，带少量黏液。

2. 实验室检查

2.1 血常规检查

2.1.1白细胞分类计数：

    血常规白细胞总数轻度升高，可能存在炎性反应；红细胞压积（HCT）、红细胞总数（RBC）处于正常值下线，平均红细胞体积（MCV）正常，在临床检查存在脱水的情况下，血常规可能隐藏脱水指标的变化，患猫可能存在轻度的贫血情况；猫应激反应（动物处于应激状态时，丘脑下部-脑垂体-肾上腺皮质系统活动增强，因此这些器官的肾上腺皮质类固醇激素分泌增加，刺激边缘池的白细胞进入循环池，造成叶状中性类细胞增多，血糖也会增多，有时单核细胞也会增多。

2.2 生化检查

    生化总蛋白（TP）及球蛋白(GLOB)蛋白升高可能与急慢性炎症反应、病毒感染及脱水有关；猫血糖轻度升高常为应激反应导致，临床猫血糖达到16 mmol/L或伴有相关糖尿病症状时需要进一步检查；总胆红素（TBIL）严重升高，血常规未存在严重溶血性贫血的情况下，说明肝胆系统对胆红素的代谢出现的严重的障碍；丙氨酸转移酶（ALT）检查未显示数值，可能因为未检测出或检测值超出设备最大值，可稀释后进行复检，此病例因为主人拒绝未进行ALT稀释复检，如果此病例中ALT升高结合临床症状预示着动物机体出现肝脏损伤，ALT升高明显可提示肝脏存在损伤，但数值的高低并不能评估肝损伤的程度；碱性磷酸酶（ALKP）临床对猫来讲特异性要比犬高很多，当猫ALKP明显升高时预示着胆汁代谢障碍。丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶都存在明显的升高，说明肝胆问题同时存在；但白蛋白、血氨、尿素氮均正常说明肝脏合成功能尚可。

2.3 血凝检查 
    部分凝血致活酶时间和活化部分凝血致活酶时间

    临床检查、血小板数量、注射部位、凝血检查结果未见有明显凝血不良表现，但凝血酶反应检查时间偏于正常值上线。
   （1） 凝血酶原时间测定（PT）： PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要检查。
   （2） 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）： 严重肝病时，维生素K缺乏时APTT延长。
   （3） 当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上可能出现皮肤粘膜出血倾向。

2.4 猫胰腺特异脂肪酶检查

2.5 粪便常规检查

    可见粪检显微镜下的吸虫虫卵

2.6 影像学检查

    超声肝脾肾、胰腺、腹腔淋巴结、腹膜腔未见异常；可见胆囊扩张，胆汁淤积，总胆管扩张直径8mm，部分肝内胆管扩张，肝脏整体回声增高。

3. 初步诊断
    肝吸虫感染，胆管堵塞，胆管性肝炎

4. 治疗方式

4.1 治疗

4.1.1预设治疗方案：
   （1）胆囊切开术+胆管疏通(2)胆囊十二指肠吻合术+胆管疏通

4.1.2术前准备及手术过程：
    患猫左前肢头静脉埋置24G留置针；术前给予不含乳酸的林格氏液纠正脱水及电解质紊乱；注射维生素K1，0.5mg/kg SQ;术前使用抗生素速诺0.1ml/kg SQ，头孢唑啉 20mg/kg iv；地佐辛0.5mg/kg SQ，安定0.2mg/kg iv 作为麻醉前镇痛镇静剂，丙泊酚3mg/kg 作为诱导麻醉剂，静脉推注至眼见反射消失、上下颚张力减弱，咽喉部给予利多卡因喷雾剂15秒后插入4.0号气管插管，充盈气管插管套囊（压力20mmH2O），动物仰卧保定，连接麻醉机，确诊不漏气后，打开挥发罐至3%异氟烷吸入麻醉，并以10次/min的频率进行正压通气。双眼给予红霉素眼药膏，以避免角膜干燥；连接心电血氧及血压监护；腋下至骨盆耻骨前缘进行大面积剃毛备皮，消毒，铺盖创巾及辅料，创巾钳进行固定；检测动物麻醉深度、心率、血氧饱和度、血压、体温，根据情况调整麻醉药浓度。

    腹部中线剑状软骨至脐部常规打开腹腔，切除镰状韧带以获得更好的术野（图片一）；将胆囊及邻近肝叶牵拉出腹腔外暴露胆囊和胆管，可见明显的胆囊胆管扩张，肝脏表面不光滑、颜色不一（图片二），胆囊顶部胆囊壁颜色发绀、胆囊壁变薄，可能存在局部胆囊壁问题（图片三）；将胆囊周围垫上浸有生理盐水的灭菌纱布加以保护，用注射器抽出胆囊内的胆汁，以免手术中漏出胆汁（图片四）；顺着胆总管找到在十二指肠乳头（一般在距离幽门3~6cm肠系膜粘膜边缘处）的胆管开口位置，总胆管会在肠壁内延伸大约0.5cm~1cm左右，所以笔者建议十二指肠开口的中心点应该后移1cm，纵向切开十二指肠切口长度约2cm左右，找到胆管十二指肠开口处，可见开口处存在堵塞物，取出后确定为两个肝片吸虫成虫（图片五），插入软质猫1.3导尿管进行物理性疏通胆总管（图片六）；因为笔者担心局部胆囊壁异常情况和胆总管再次堵塞的情况出现，选择进行部分胆囊切除术，在胆囊上放置牵引线，将胆囊拉向一边，用顿剪剪开胆囊附着于肝脏的脏膜，钝性分离使胆囊从肝小窝中游离出来，分离中难免会出血，钝性分离过程为避免胆囊壁受损破裂偏于肝脏侧漏出了胆小管并有少量胆汁流出，轻轻抻拉并进行了结扎，再次在下方及周围用无菌纱布进行隔离，继续分离到胆囊管位置，尝试对合十二指肠开口处与胆囊尾端预切除位置之间确定无明显张力的情况下，于胆囊尾部留置牵引线铺垫好灭菌隔离纱布直接切除部分问题胆囊（图片七），用胆管十二指肠开口处的导管进行逆向冲洗，做好隔离工作防止冲洗液及胆汁进入腹腔，冲洗中发现导管很难直接逆向从胆囊穿出，进行冲洗时冲洗液只有一半会从胆囊处流出起到冲洗作用，其余可能进入到了汇集与胆总管的肝管中，冲洗并未见更多的成虫，为防止肝胆管内可能存在未清除的虫体再次造成胆管开口的堵塞，直接进行了胆囊尾端与十二指肠吻合术（图片八），吻合方式为简单间断性缝合方式，牵拉出大网膜保存网膜上的主要血管对部分网膜进行修剪延长，并进行吻合处大网膜的环绕式遮盖，彻底冲洗腹腔，常规闭合腹腔。

5. 术后护理及治疗
    在患病动物可以主动饮水前进行输液同时给予静脉营养及水溶性维生素。抗生素控制和预防潜在感染甲硝唑15mg/kg，iv，BID；头孢唑啉 20mg/kg ，iv，BID；术后疼痛管理使用地佐辛0.5mg/kg，SQ，BID；注射维生素K1，0.2mg/kg，SQ，SID；H2受体阻断剂雷尼替丁2mg/kg，SQ，BID；辉瑞止吐宁控制呕吐0.1ml/kg，SQ，SID；当呕吐控制良好可饮水时给予肝倍康1粒，PO，SID；肝清灵1/2片，PO，BID；熊去氧胆酸10mg/kg，PO，SID；补血肝精PO，BID；吡喹酮10mg/kg，PO。

6. 预后
    患猫术后两天可少量进食，术后第二天黄疸明显消退，术后第八天复查结果和临床表现良好出院，术后一个月复查指标恢复良好吃喝精神状态一切正常，之后主人未在进行实验室的复查，每三个月来院开药驱虫一次，2016年7月至今恢复良好，体重由之前的3.4kg增加到目前的5.3KG，主人表示患猫目前一切良好。

7. 并发症
    手术后可能出现吻合处狭窄、胆汁泄露和粘连等并发症，吻合处的切口过小可能出现再次的堵塞，肠内容物逆流时会增加胆管性肝炎的发生几率，胆汁泄露可发生胆汁性腹膜炎，猫胰管和胆管汇集后开口于十二指肠，术后可能继发胰腺炎。

8. 讨论与分析
    1.寄生虫感染引发肝脏疾病不容忽视可能形成肝内大量的肉芽肿和肝内胆管的堵塞，超声应该仔细扫查，这可能直接影响到预后的结果。
    2.正确的饲养饲喂和定期的驱虫等预防医学需要被重视。
    3.肝后性胆管堵塞常发生代谢性酸中毒需要得到重视，此病例由于设备问题并没有进行血气离子的检查很是遗憾。
    4.肝胆系统同时存在严重问题时应该注意动物凝血功能情况，肝脏是产生凝血因子、血小板生成素、维生素K的场所，长期的胆汁功能障碍还可导致维生素K吸收不良，造成动物出现粘膜出血时间延长，则需24-48小时内注射维生素K。同时注意维生素k过敏情况。
    5.胆囊的部分或全部功能障碍，可能会增加患病动物发生厌氧菌和需氧菌及继发细菌感染的几率，抗生素一般选择光谱的最好经由胆汁排泄的药物，因此在手术前使用抗生素进行预防性治疗。
    6.将胆囊从肝小窝钝性玻璃的过程中可能会遇到较大的血管或胆小管，可进行结扎或烧烙。
    7.如进行胆囊十二指肠吻合术时，胆囊纵向切口要和十二指肠切口大小一致，术中要充分分离胆囊，确保胆囊在没有过大张力和扭转的的情况下可以被移动到十二指肠开口位置，尽可能的贴近正常解剖构造，维持正常胃肠道生理，胆囊十二指肠吻合术在解剖位置来讲要优于胆囊空肠吻合术，然而有些病例张力过大需要进行胆囊空肠吻合术。
    8.因为猫胆囊管和胆总管比较小，非特殊情况不建议胆囊管十二指肠吻合术，由于患猫胆囊壁外观颜色异常不建议直接与十二指肠进行吻合，可能会导致吻合处的开裂，所以进行了胆囊部分切除和胆囊尾端十二指肠吻合术。
    9.胆囊胆管手术术后或术中可能会造成胆汁性腹膜炎或者感染面积扩大，局部炎症可以引起附近肠管的粘连。坏死性胆囊炎通常在细菌损伤胆囊壁后发生，并会造成胆汁在溢出的腹膜上通常会引起严重的脓毒性腹膜炎，术中应先抽出胆囊内的胆汁并将胆囊牵拉出腹腔用灭菌纱布隔离，在腹腔内肝脏的下方放置灭菌纱布块进行冲洗液的吸附，缝合需仔细并用大网膜覆盖。
    10.寄生虫导致的胆管十二指肠开口堵塞，冲洗并不能保证虫体的完全清楚，为防止再次的堵塞情况建议进行胆囊十二指肠吻合术。

参考文献：
[1]夏兆飞等主译\（美）RICHADW.NELSON等主编.小动物内科学（第三版）[M].北京:中国农业大学出版社，2012:1015-1016,770-774.
[2]张海彬、夏兆飞、林德贵等主译\(美）Theresa Welch Fossum,Cheryl S.Hedlund,Donald A.Hulse,Ann
L.Johnson,Howard B.Seim III,Michael D.Willard,Gwendolyn
L.Carroll编著.小动物外科学第2版，中国农业大学出版社.
[3]小动物外科学/Karen M.Tobias,Spencer A.Johnston著，张士杰、叶力森、王咸棋等译，104021657，2015/12.
[4]小动物外科学（第二版）/（美）Theresa Welch Fossum,Cheryl S.Hedlund A.Hulse,Ann
L.Johnson,Howard B.Seim III,Michael D.Willard,Gwendolyn L.Carroll编著；
[5]小动物临床手册（第四版）/（美）Rhea V.Morganz 主编；施振声主译
[6]犬猫解剖学彩色图谱/Stanley H.Done Peter C.Goody Susan A.Evans Nell
C.Stickland著；林德贵、陈耀星主译。