免疫性溶血性贫血

    免疫性溶血性贫血 （immune-mediatedhemolytic anemia, IMHA） 又称自体免疫溶血性贫血（autoimmunehemolytic anemia, AIHA）。

概论
    免疫性溶血性贫血 （immune-mediatedhemolytic anemia, IMHA） 又称自体免疫溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia, AIHA）。本病是犬、猫体内产生抗红血球抗体的而造成溶血的免疫媒介性血液疾病。造成免疫性溶血性贫血的原因可能是原发性或是继发于传染性、肿瘤性和自体免疫性疾病。红血球的破坏可能发生于血管内或血管外。诊断可根据贫血、体外的自体凝集、直接抗球蛋白试验 （direct antiglobulin test or Coomb’s test） 阳性和球型红血球（spherocytes）的出现。排除可能的继发性因素非常重要。治疗则是以防止溶血发生、处理组织缺氧问题、防止血栓形成、及对症疗法为主要原则。

病因
    免疫性溶血性贫血可分为原发性（特发性）及继发于其他原因造成的免疫性溶血性贫血。犬免疫性溶血性贫血约有60% 到 75% 属于原发性（Piek et al., 2008），是因自体免疫性疾病产生抗红血球抗体导致红血球被抗体摧毁所致。较常见于绝育母狗。所有品种的犬都可能会发生原发性免疫性溶血性贫血，然而某些特定品种如可卡犬 （CockerSpaniel）、贵宾犬 （Poodle）、爱尔兰长毛猎犬 （Irish Setter） 、英国古代牧羊犬（Old English Sheepdog）、迷你雪纳瑞（Miniature Schnauzer）较常见（Piek, 2011）。
    继发性免疫性溶血性贫血则是因为外来的抗原黏附到红血球上并改变了细胞膜的结构、红血球因而被抗体破坏。继发性免疫性溶血性贫血的常见病因包括：
    细菌性传染病：大肠杆菌、无浆体、钩端螺旋体、支原体。
    寄生虫性传染病：吉布森巴贝斯虫, 犬巴贝斯虫, 犬恶丝虫,利士曼原虫, 猫胞簇虫.
    病毒性传染病：猫白血病病毒、呼吸道或胃肠道病毒。
    其他免疫媒介性疾病：新生儿同种免疫溶血性贫血，不相容输血，肾小球肾炎，系统性红斑狼疮
    药物：头孢菌素,青霉素, 磺胺类药,左旋咪唑.
    肿瘤：淋巴肉瘤,白血病，骨髓瘤, 血管肉瘤, 肉瘤.
    其他因素：大蒜、洋葱、蜂毒、疫苗。

病理生理学
    免疫性溶血性贫血是由附着于红血球表面的自体抗体诱发的第二型的过敏反应。抗体合成后经由经典途径（classical pathway）活化补体系统、形成膜攻击复合物（Membrane attack complex） 、随后引起血管内溶血（Barcellini , 2015）。在脾脏肝脏及其他器官的巨噬细胞也会辨识结合在红血球上抗体的Fc部位和/或补体的C3b、再经由吞噬作用摧毁红血球引起血管外溶血 （Mackin, 2014）（图一）。大部分的病例骨髓会产生再生性贫血反应，但有时也会因抗体攻击骨髓的红血球前驱细胞而导致非再生性贫血。

    图一、自体免疫溶血性贫血的红血球破坏机制
  （图片来源：Berentsen, S., &Sundic, T. 2015.）

临床症状
    免疫性溶血性贫血常见的症状是伴随贫血及组织缺氧的非特异性症状，包括虚弱、嗜眠、厌食、呼吸困难。临床检查会呈现黏膜苍白、呼吸急促、心搏过速、心脏收缩期杂音、肝肿大、和/或脾肿大、淋巴腺肿大、发烧 （Mackin,2014）。黄疸是重要的血管内溶血指标。若并发免疫性血小板减少 （Evan’s syndrome） 时会伴随出血斑及黑粪/吐症 （melenia） （Orcutt et al., 2010）。

诊断
    本病无特殊病征。区分原发性和继发性免疫性溶血性贫血是有效治疗本病的关键。血液学检查可见伴有低血容比 （<30%） 的正球性、正色性贫血，约有一半病例会出现明显的再生性贫血。可能并发暂时性的血小板减少症或少数病例会并发免疫性血小板减少 （Evan’s syndrome） （Orcutt et al., 2010）。如果有淋巴球增多症和嗜中性球增多症表示伴有炎症反应。
    血液抹片呈多染性、红血球大小不一症、球形红血球增多症（图二）。据统计约89% 到 95% 的免疫性溶血性贫血病例会出现球形红血球 （Scott-Moncrieff et al.,2001） 。
    血液生化可见高胆红素血症、因肝细胞缺氧导致谷丙转氨酶（Alanine transaminase, ALT）上升、因高球蛋白血症而呈现高蛋白血症 （Mackin, 2014）。
    血液凝固检测可能会出现凝血酶原时间延长与活化部分凝血活酶时间延长、纤维蛋白原偏低、D-双聚体 （d-dimer） 偏高。
    自体凝集试验是ㄧ种快速、简单、灵敏性高的检测方法，可以侦测红血球细胞膜上的抗红血球抗体的存在。阳性结果需要区别是否为钱串红血球（rouleauxformation） 。阴性结果也不能完全排除免疫性溶血性贫血，有可能是红血球细胞膜上的抗体太少所致。
    直接库姆试验又称为直接抗球蛋白试验 （direct antiglobulin test, DAT）可以检测红血球细胞膜上的抗体或补体的存在。库姆试验的灵敏性为60% 到89%，所以检验阴性时也不能完全排除免疫性溶血性贫血。

    图二、血液抹片呈多染性、红血球大小不一症、球形红血球增多症

治疗
    主要的治疗原则是：
    一、给于免疫抑制剂预防溶血发生。可以给予德沙美松、 泼尼松或 泼尼松龙。严重时可以投予 咪唑嘌呤。环孢霉素、splenectomy是其他可以选择的药物。
    二、处理组织缺氧情形。如输血。
    三、抑制血栓的形成。如给予极低剂量的阿司匹林。
    四、进行积极的支持疗法。

参考文献
Berentsen, S., &Sundic, T. 2015. Red Blood Cell Destruction in Autoimmune
Hemolytic Anemia:Role of Complement and Potential New Targets for Therapy.
Biomed ResearchInternational, 2015, 1-11.
Barcellini W. 2015. NewInsights in the Pathogenesis of Autoimmune Hemolytic
Anemia. Transfus MedHemother. 42（5）:287-93.
Mackin A. 2014.Immune-mediatedhemolytic anemia: pathophysiology and diagnosis.
DNAVM, 1-54.
Orcutt ES, Lee JA, BiancoD. 2010. Immune-mediated hemolytic anemia and severe
thrombocytopenia in dogs:12 cases （2001-2008）. J Vet Emerg Crit Care （San
Antonio）. 20（3）:338-45.
Piek CJ, Junius G, DekkerA, Schrauwen E, Slappendel RJ, Teske E. 2008.
Idiopathic immune-mediatedhemolytic anemia: treatment outcome and prognostic
factors in 149 dogs. J VetIntern Med. 22（2）:366-73.
Piek CJ. 2011. Canineidiopathic immune-mediated haemolytic anaemia: a review
with recommendationsfor future research. Vet Q. 31（3）:129-41.
Scott-Moncrieff JC,Treadwell NG, McCullough SM, Brooks MB. 2001. Hemostatic
abnormalities in dogswith primary immune-mediated hemolytic anemia. J Am Anim
Hosp Assoc. 37（3）:220-7.