犬膝盖骨脱位

    当膝盖骨因为一些原因而脱离滑车沟，便称为膝盖骨脱位（patellar luxation），为犬后肢最常见的骨科疾病之一。
    膝盖骨（patella，又称髌骨）位于股骨远端之滑车沟内，为一重要结构以帮助维持膝关节稳定，当动物膝盖弯曲伸展时，膝盖骨会沿着滑车沟上下移动，且一直位于滑车沟正中间。当膝盖骨因为一些原因而脱离滑车沟，便称为膝盖骨脱位（patellar luxation），为犬后肢最常见的骨科疾病之一，根据脱出方向可分为内侧脱位（medial patellar luxation, MPL）及外侧脱位（lateral patellar luxation, LPL）。内侧脱位约占75%至80%，大部分的病患为小型犬，包含迷你贵宾犬、玩具贵宾犬、约克夏、博美、吉娃娃、波士顿梗、北京犬及玛尔济斯等。大型犬则较易发生外侧脱位，常见犬种包含秋田犬、拉布拉多猎犬、黄金猎犬、阿拉斯加雪橇犬、拳师犬、哈士奇及圣伯纳等。近几年年轻的大型犬出现内侧脱位的数量有逐渐增加的趋势。

病因及致病机制
    膝盖骨脱位依发生原因可分为先天性及创伤性。创伤性膝盖骨脱位由突然膝关节延伸时胫骨向内旋转造成，例如跳跃或由高处落下，通常会见到突发性跛行。先天性亦为遗传性，占大多数，目前对于确切的致病机制尚无共识，但可以肯定的是，膝盖骨脱位并非只是膝盖的疾病，而是后肢解剖构造异常而导致的结果。最常提到的理论为臀部髋关节内翻及股骨头和股骨颈前倾减少的问题，换句话说，股骨纵轴及股骨颈之间的倾斜角度减少。此骨骼异常在生长阶段的动物会使后肢内侧的伸肌，主要是四头肌组产生移位，此移位对股骨远端骨骺板造成影响，导致股骨远端内侧生长受损及外侧加速生长，其净作用为股骨远端及胫骨近端内侧弯曲和旋转，使膝盖骨容易与其他骨骼及软组织一起拉动，产生慢性脱位情形。此外，正常位置的膝盖骨会对滑车沟施加压力，对于生长中的动物产生足够宽度和深度的凹槽相当重要，慢性脱位的膝盖骨会减少对滑车沟施加的压力，使问题更加严重。
    另一理论则认为是因为髋关节前倾减少，使得臀部相对外旋，可能需要远端后肢代偿性内旋使足部处于较舒适的状态，此会对远端股骨骨骺板施加侧向扭转力，使滑车沟侧向于膝盖骨并产生先前提到的相关骨骼变化。有更多研究显示最初的问题与肌肉相关的可能性较骨骼异常更高，这些研究包含发现到一些年轻动物的股直肌具有萎缩性变化，产生弓弦效应将膝盖骨拉向内侧；位于肠骨的前翼上的缝匠肌前头起点，在有内侧膝盖骨脱位的犬只被发现位于更内侧，会对膝盖骨施加内侧压力，促进慢性脱位和相关的骨骼变化。亦有理论因观察到实验给予雌二醇会导致较浅的滑车沟，而推测激素可能会影响滑车沟进而导致膝盖骨脱位。其它被提出的发育异常包含髋关节发育不良、股骨或胫骨发育异常、胫骨粗隆或胫骨脊偏向、股四头肌萎缩及膝盖骨韧带过长等，无论何种理论是正确的，骨骼变化于生命起初数周内会变明显且稳定恶化直到骨骼发展成熟。

临床症状

膝盖骨脱位病犬症状大致可分三类：
    一、幼犬及年轻成犬出现间歇性跳绳步态（skipping gait），其行走样子为将后肢放回地面前会先向上拉几步，之后再恢复无跛足之正常行走。当后肢呈不负重状态时膝盖骨为脱位或半脱位状态，脱位程度一旦减少其步态便恢复至正常，跳绳步态根据脱位严重度可为间歇性或持续性。双侧脱位的犬则会严重伤害延伸膝关节的能力，呈现蹲伏、内八的姿态伴随有限的运动能力（图一）。

    图一、患有双侧内侧膝盖骨脱位之病犬，后肢可见异常步态。（图片来源：Kowaleski et al., 2012.
    二、中年或老年犬具有长期间歇性或持续性跛行病史，且症状愈来愈严重，此是因为膝盖骨频繁脱出滑车沟，使内侧滑车脊上侧及膝盖骨下侧的软骨侵蚀所致，此外也会造成骨关节炎及前十字韧带断裂，使跛行症状更严重。具一研究估计至少15%至20%具有膝盖骨脱位的犬最终会出现前十字韧带断裂，此原因包含三点，其一为具有显著膝盖骨脱位的犬通常具有胫骨内旋，对前十字韧带造成压力；其二为在患有膝盖骨脱位的犬，股四头肌-膝盖骨-膝盖骨肌腱机械力会向内侧偏移，较难抵抗使近端胫骨向前侧半脱位的力。其三为软骨侵蚀及退行性关节疾病会促使前十字韧带变性。
    三、部分患有膝盖骨脱位的病犬可能显示极轻微或无任何临床症状。

诊断
    膝盖骨脱位最主要的诊断方式为触诊，根据检查的结果可将膝盖骨脱位分为四个等级（表一）：一级为当施予外力时可将膝盖骨推出滑车沟外，一旦外力解除便会立即恢复原位；二级为当施予外力时可将膝盖骨推出滑车沟外且会保持脱位状态，可将其推回滑车沟内，推回后大部分时间会保持原位；三级为膝盖骨大部分时间处于脱位状态，可将其暂时推回滑车沟内，一旦外力解除便会再次脱位；四级为任何时间膝盖骨皆为脱位状态且无法将其推回滑车沟内。虽然藉由理学检查即可确诊，但建议仍需进行其它检查，例如放射线学检查或断层扫描等，确认后肢骨骼结构是否异常、是否有其它并发症如骨关节炎、及评估后续治疗方式。

表一、膝盖骨脱位诊断分级

治疗及预后
    膝盖骨脱位治疗方式可为内科治疗或进行外科手术，内科治疗通常适用于一级或二级且无明显症状之病犬，给予一些关节保健品如葡萄糖胺促进关节囊液分泌、避免犬只激烈运动及做好体重控制减少膝关节负担等。二级以上且有明显症状之犬只建议施行外科手术，手术技术可区分为针对骨骼结构及针对软组织两大类。

软组织技术：
    1.Medial desmotomy为松弛切开（releasing incision）位于关节内侧的软组织，包含内侧网状组织及关节囊，使防止膝盖骨回到滑车沟的收缩组织松弛，松弛切开为向左侧开，通常不会造成关节液溢漏。
    2.Lateral imbrication在大部分病例与medial desmotomy一起执行，为使用gathering sutures使脱位的对侧软组织更加牢固。
    3.Antirotational sutures为在种子骨（Fabella）下先缝一针，接着把胫骨粗隆以骨钻钻两个小孔使缝线能穿过，如此可将胫骨粗隆往外扭转至正常位置使膝盖骨、膝盖骨肌腱和胫骨粗隆成一直线。
    4.Release of medial musculature可藉多种方式完成，例如将股直肌位于肠骨后侧的起点移植至更外侧的位置，可帮助减少内侧对于膝盖骨的拉力。

骨骼结构的手术：
    1.加深滑车沟：传统方法为滑车沟成形术（trochleoplasty），此为用咬骨钳或骨头锉刀移除位于滑车沟内的关节软骨及软骨下骨直至达到足够深度，此技术可能因手术处缓慢沉积细纤维软骨使恢复十分缓慢，加上已存在简单且能有效保护关节软骨的技术，滑车沟成形术至今已被认为过时。目前较好的技术包含滑车楔形切除术（trochlear wedge recession）及滑车矩形切除术（trochlear block recession）。滑车楔形切除术为移除一块楔形软骨，加深滑车沟后，接着置换新的楔形软骨于加深的滑车沟内（图二），滑车矩形切除术相似，只是切除的软骨为矩形而非楔形，置换的楔形及矩形软骨皆可藉由膝盖骨施加之压力而维持适当位置，无需额外固定。滑车矩形切除术似乎具有许多优于滑车楔形切除术的优点，包含增加滑车沟深度尤其是近端位置、增加膝关节与近端滑车沟的接触、加深的滑车沟具有更大表面积及延伸膝关节时更能抵抗膝盖骨脱位。

图二、滑车楔形切除术，首先移除一块楔形软骨，加深滑车沟后，再置换新的楔形软骨于加深的滑车沟内。（图片来源：Kowaleski et al., 2012.）
    2. 移植胫骨粗隆：为将胫骨粗隆往外侧移位使膝盖骨、膝盖骨肌腱和胫骨粗隆形成一直线。在内侧膝盖骨脱位，需于外侧移植截骨碎片，碎片必须足够大以执行钢钉固定，其大小依病患体型不同，若截骨碎片无法牢固于大型好动犬，有高机率此固定会瓦解。建议执行手术时犬只为背侧卧，有利于适当排列股四头肌、膝盖骨、膝盖骨肌腱及胫骨粗隆位置。
手术矫正膝盖骨脱位的预后通常良好，然而，即使病犬可藉手术改善，仍有可能会复发，庆幸的是再次脱位通常为低级别且常无临床症状。其它常见术后并发症包含血肿形成、感染、及周期性跛行，因此术后仍需进行长期的保养和照护。

参考文献
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