犬右心衰病例

  心血管疾病在犬猫中非常普遍，老年动物居多。病因可能源于心脏瓣膜、心肌、心脏传导系统、心血管缺陷或其它问题。一例心脏病病例，经诊断为右心衰竭，治疗后临床症状控制良好。

现报告如下：

1. 基本信息
  京巴串，雄，10 岁，免疫完全，驱虫不完全。近两个月腹围增大，食欲下降，消瘦。

2. 体格检查
  体重8.44ｋｇ，体温38.5℃ ，呼吸90次／min，心率120次／min，节律不齐，胸壁听诊重度返流性杂音，右侧明显。呼吸急促，腹围大，触诊波动感。
吸氧1h，待体况稳定后做其它检查。

3. 特殊检查
  X线

血压：160mmHg

4. 实验室检查

  腹水穿刺：血性腹水，改性漏出液

5. 诊断
  全心增大，右心衰

6. 治疗
  抽腹水约4００ｍl，抽水后体重７.９4ｋｇ
  速尿　１６ｍｇ　SC
  匹莫本丹　２.５ｍｇ　ＰＯ　ＢＩＤ
  速尿片   16mg   PO  BID
  心安　3mg　ＰＯ  SID

一周后

  精神尚可，食欲好转，小便较多，大便成形。体重６.２４ｋｇ。体温38.5℃，心率１２０次／ｍｉｎ呼吸３０次／ｍｉｎ，口腔黏膜浅红，腹围明显减小。　

治疗
  匹莫本丹　２.５ｍｇ　ＰＯ　ＢＩＤ
  速尿片　１6ｍｇ　ＰＯ　BＩＤ
  心安　2mg　ＰＯ  SID

两周后

  精神尚可，食欲尚可，大小便可，未见咳喘。腹腔触诊无波动感，肠蠕动音尚可。体重６.１２ｋｇ
体格检查
  心率  １２０次／ｍｉｎ　呼吸３０次／ｍｉｎ　Ｔ３８.４℃
  血压　１３０ｍｍＨｇ　
 

心电图检查

  II导联P波不整，常见二尖瓣型P波，高宽尚在参考范围。QRS波群高度<1mv，I、II、avF导联S波深，T波高度>1/4 QRS波，窦性节律不齐。心电轴 +90°。
 

Ｘ线（见图2）：

治疗
  匹莫本丹　２.５ｍｇ　ＰＯ　BID
  速尿片  10mg  PO  BID
  螺内酯　８ｍｇ　ＰＯ　SID
  心安　　2mg　　ＰＯ  SID

讨论

1. 病理生理学
  引起血性腹水的常见原因有心脏疾病、肝脏疾病、肿瘤等，结合此病例右胸壁听诊重度返流性心杂音，X线片显示全心增大（以右心增大为主），肝增大，推断此为心源性腹水，由三尖瓣闭锁不全引起。右心衰时静水压过高，水，蛋白和细胞从肝血窦中漏出，故腹水为改性漏出液。
  随着犬年龄的增长，心脏瓣膜发生一系列退行性的变化，最初在瓣膜游离端形成小结节，继而逐渐增大，最后结节互相融合在一起。随着病情的发展，瓣膜变形加重，腱索变脆弱甚至断裂，瓣膜出现闭锁不全。有报道，58%大于9岁犬及90%大于13岁犬发生此类瓣膜变化。瓣膜闭锁不全导致心脏发生一系列病变，心房、心室容量负荷过重，继而代偿性扩张。此代偿性变化可使动物在患病较长时间内不表现临床症状，有些耐受病例终生无相关临床症状。
  犬的右心衰通常源于三尖瓣的退行性变化，三尖瓣闭锁不全产生返流，使右心房容量负荷增大、扩张，继而右心室容量负荷增大、扩张，当心房心室内压力升高到一定程度，心脏就会失代偿，出现右心衰的临床表现——后腔静脉淤血、肺动脉充血、肝肿大、腹水、胸水。肺淤血可继发引起左心房扩张，二尖瓣闭锁不全，左心室扩张，最后全心扩张。

2. 诊断
  三尖瓣闭锁不全（Tricuspid regurgitation，TR）时，右胸壁可听诊收缩期心杂音，X线显示心脏与胸骨接触面增加，气管上抬，后腔静脉充血，肝肿大等，严重的可见胸腔或腹腔积液，并发二尖瓣所致的左心和肺脏的病变有时会影响右心增大的判定。心电图（ECG）可能的异常包括II导联P波变宽（>0.04s)变高（>0.3mv），QRS波变宽（>0.05s），重度TR可见I、II、avF导联S波宽深，心电轴右移，随着病情的发展常出现房性心动过速（Atrial Tachycardia）。心动超声（Echocardiography）可用于检测心脏器质性和功能性变化，超声多普勒可探测到瓣膜处返流。

3. 治疗
  先稳定体况，缓解呼吸窘迫或休克等情况，再进行进一步的血压，X线，心电图，心动超声等检查。急性充血性心力衰竭的治疗原则是快速减轻肺水肿、加强供氧和增强心输出量。
  腹水或胸水的抽取视情况而定，积液量较少时可不予处理，积液量较多导致呼吸窘迫时可行穿刺放液，一般可分几次放，以免压力突然降低对心血管及消化道产生不利影响。
  匹莫苯丹（Pimobendan）是一种正性肌力药物，因此一些临床医生对其在高血压病例的使用上有所顾虑。实际上，匹莫苯丹可通过双重作用机制发挥药效，一是增加心肌对钙离子的亲合力（打开钙通道），二是抑制磷酸二酯酶（III型）的活性。第二机制说明其具有舒张血管的作用，不会直接导致高血压。
  心安主要成分为咪达普利，是一种血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统，减轻由其介导的血管收缩和钠滞留的不良作用，最终改善犬的临床状态。其它血管扩张剂还有氨氯地平，硝酸甘油等。
  速尿和螺内酯都是利尿剂，速尿即呋塞米，作用于肾小管髓袢升支，抑制Na+，Cl-的重吸收，增加K+的分泌，作用于亨氏袢，抑制对Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄，是心衰时最常用的利尿剂，可长期使用，至其药效减弱时可加入其它类利尿剂，饮食正常时一般不会出现低血钾，其有效作用时间小于6h，故一般BID/TID。螺内酯是一种低效利尿剂，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na+、C1-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，对Ca2+和P3-的作用不定。
 

 此病例已表现出明显的右心衰征象——大量腹水，肝肿大，故使用匹莫苯丹增强心肌收缩力，扩张外周血管减轻后负荷，配合利尿剂排Na+，降低血管壁张力，进一步减轻后负荷，增加心输出量，从而改善心功能。